Prøve av tadalafil, tamsulosin og kombinasjon for utplassering av Access Sheath

Teknologiske forbedringer som miniatyrisering og utvikling av ureteroskoper med to lumen har forbedret urologenes evne til å behandle urolithiasis1. Kvaliteten på fleksibel ureterorenoskopi er avhengig av adekvat visualisering av de øvre urinveiene. Tilstrekkelig irrigasjon og visualisering er kompromittert av rusk fra steinfragmentering og/eller blødninger under behandlingen. Heldigvis øker bruk av en ureteral access sheath (UAS) irrigasjonsstrømmen og reduserer det intrarenale trykket 2.

Teknologien for uretertilgangskjede ble betydelig forbedret av et medlem av vårt etterforskningsteam (RVC) og gjorde det dermed mer akseptabelt3-5. Designendringene muliggjorde enklere utplassering av tilgangshylsen, og den nyere designen ble laget for å være knekkbestandig. Denne gjentakelsen av enheten kan enkelt settes ut over en ledetråd og har varierende lengder slik at den kan føres til steinnivået i hvert tilfelle. Dagens ureteral tilgangshylster varierer i størrelse fra 11-fransk til 16-fransk i diameter. Bruk av en ureteral tilgangshylse har vist seg å redusere intraoperativ tid, gi høyere steinfrie rater, medføre mindre kostnader på grunn av kortere operasjonsromstider og føre til færre sekundære prosedyrer5,6. Adgangsskjeden skal også i teorien redusere risikoen for urinveisinfeksjon på grunn av redusert intrarenalt trykk og dermed resultere i mindre pyelovenøs og mindre pyelolymfatisk tilbakestrømning. Til slutt minimerer bruk av en tilgangshylse skade på det skjøre fleksible ureteroskopet og øker dermed levetiden samtidig som reparasjonskostnadene reduseres7.

Til tross for funnene ovenfor har bruken av UAS ikke blitt universelt omfavnet. En enkelt studie av Traxer et al., viste at forekomsten av lavgradig ureterisk skade ved bruk av UAS var 46 % og det med alvorlige skader (dvs. uroteliale tårer) oppstod hos 13 %8. En oppfølgingsstudie av samme gruppe viste imidlertid ingen tegn på forsinket langvarig dannelse av ureterstrenging; faktisk var pasientene som hadde en ureteral tilgangshylse utplassert der en lavere risiko for postoperative komplikasjoner9. Videre har andre studier vist at frekvensen av ureteral strikturdannelse etter bruk av en ureteral tilgangsskjede er 1,4 % sammenlignet med en baseline rate på 1-3 % under rutinemessig ureteroskopi uten tilgangsskjede10. I den tidligere siterte studien skjedde den ensomme forekomsten av en post-ureteral access sheath ureteral striktur ved ureteropelvic-krysset hos en pasient som gjennomgikk fire endoskopiske prosedyrer for struvittsteiner; i alle fire operasjonene ble tilgangshylsen utplassert på nivået av iliaca-karene godt under stedet for pasientens striktur10. Merk at svinemodeller har vist redusert ureteral blodstrøm etter akutt utplassering av en stor tilgangshylse, men over tid normaliserte strømmen seg og i oppfølging var det ingen økning i postproseduell ureteral strikturdannelse11.

De fleste urologer som plasserer en ureteral tilgangsskjede, gjør det uten noen forbehandling for ureteral avslapning. Ved vår institusjon bruker etterforskerne rutinemessig alfablokkere (tamsulosin) som en tilleggsmedisin for å muligens slappe av uretermuskelen; medisinen påbegynnes en uke før operasjonen, da det tar fem dager før medisinen når en stabil tilstand. Det har vært etterforskerens erfaring at de er i stand til å plassere større ureteral tilgangshylster (dvs. 14 og 16 fransk størrelse) med denne tilnærmingen. I tillegg har undersøkelse av urinlederen på slutten av prosedyren vist minimal effekt fra plassering av tilgangshylsen; til dags dato har studieteamet ikke hatt noen tilbakevendende pasienter med en postproseduell urinrørsstriktur. Det er verdt å merke seg at det er etterforskerens praksis at hvis det er motstand mot utplassering av den ureterale tilgangshylsen, så brukes en mindre hylse; skulle den mindre kappen møte motstand mot passasjen, plasseres en ureteralstent og prosedyren utsettes i en uke. Stentplassering i en urinleder letter etterfølgende plassering av en tilgangshylse8,12.

Det finnes en omfattende litteratur om rollen til alfablokkermedisiner for avslapning av ureteral glatt muskulatur13. Dette skyldes de mange alfa-1-reseptorene langs urinlederen, spesielt i den distale urinlederen14,15. Denne kunnskapen førte opprinnelig til utviklingen av medisinsk ekspulsiv terapi i behandlingen av urinrørsstein. Flere metaanalyser har vist at alfablokkere hjelper til med passasje av distale ureteralsteiner i området 5-10 mm, på kortere tid og med mindre smerte. Den mest omfattende studerte medisinen i denne forbindelse har vært tamsulosin. I tillegg til alfa-blokkering, har nyere in vitro-studier vist at fosfodiesterase-5 (PDE-5)-hemmere som en tadalafil, vanligvis kjent under handelsnavnet Cialis, også letter avslapning av ureter18- 20. Dette har blitt underbygget av kliniske studier som viste at sildenafil sammenlignet med placebo forbedret steinpassasjen med 27 %21. Videre når tadalafil ble tilsatt tamsulosin, ble resultatet forbedret steinpassasje; de kombinerte medisinene ble godt tolerert22,23.