감소된 박출률을 가진 심부전에 대한 폴리필 전략 (POLY-HF)

심부전은 미국에서 주요 공중 보건 문제를 제기합니다. 620만 명이 넘는 사람들에게 영향을 미치고 노인들 사이에서 입원의 주요 원인이며 흑인, 히스패닉 및 저소득 인구 사이에서 유병률이 증가하고 있습니다.

심부전 치료의 발전에도 불구하고 관련된 이환율과 사망률은 여전히 ​​높습니다. 심부전 진단 시점부터 생존율은 5년에 약 50%, 10년에 10%입니다.8 사망률을 감소시키는 HFrEF 요법의 출현과 조기 진단으로 인해 사망률과 입원율이 개선되었습니다. 그럼에도 불구하고 지침 지향적 의료 요법(GDMT)의 이해에는 상당한 격차가 존재합니다. 베타 차단제(BB), 안지오텐신 전환 효소 억제제(ACEI), 안지오텐신 수용체 차단제(ARB) 및 미네랄로코르티코이드 수용체 길항제(MRA)를 포함하는 GDMT는 모든 원인으로 인한 사망률을 50% 이상 감소시키는 것으로 입증되었습니다. 콤비네이션. 그럼에도 불구하고 적격 환자의 25% 미만이 현재 어떤 용량으로든 이러한 약물을 받고 있으며 사회적으로 취약한 그룹은 가장 낮은 사용률을 보입니다.

폴리필은 대체 관리 전략입니다. 폴리필은 단일 알약에 여러 증거 기반 약물을 결합하여 알약 부담을 줄이고 순응도를 향상시킵니다. 여러 약물을 사용한 치료는 질병의 초기 단계에서 편리하게 시작할 수 있으므로 시간이 지남에 따라 누적되는 전체 치료 효과를 높일 수 있습니다. 이는 투약 시작, 빈번한 실험실 테스트 및 여러 번의 후속 방문 필요와 관련된 높은 비용 부담으로 인해 환자가 치료에 대한 장벽을 경험하는 환경과 특히 관련이 있습니다.

폴리필은 심혈관 질환(CVD)의 예방 및 치료를 포함하여 여러 환경에서 실행 가능하고 효과적인 것으로 나타났습니다. 그들은 내약성이 우수했으며 무작위 대조 시험에서 일반적인 치료법과 비교할 때 순응도가 크게 향상되었음을 추가로 입증했습니다. 그러나 지금까지 어떤 무작위 시험도 심부전 치료를 위한 용종약 전략을 평가하지 않았으며, 이는 알약의 부담과 순응도가 관리에 상당한 어려움을 주는 상태입니다.

제안된 연구는 저소득 인구에서 HFrEF(EF ≤40%) 치료를 위한 폴리필 기반 전략의 실행 가능성과 효과를 테스트하기 위한 단일 센터 무작위 시험입니다. 제안된 연구의 설정은 인종적으로 다양하고 보험이 없는 인구를 대상으로 하는 대규모 카운티 병원인 텍사스 주 달라스에 있는 파크랜드 병원입니다. 우리는 폴리필의 베타 차단제 구성 요소의 상향 적정을 허용하기 위해 4가지 별개의 폴리필 제형을 활용할 것입니다. 알약에는 spironolactone 12.5mg, empagliflozin 10mg 및 metoprolol succinate 25mg, 50mg, 100mg 또는 150mg이 포함됩니다. 레닌-안지오텐신 시스템 길항제(ACEI, ARB 또는 ARNI)와 함께 1일 1회 복용하는 용종약이 기본 요법에 추가됩니다.

우리는 HFrEF에서 폴리필 기반 전략의 사용이 가능할 것이며 일반적인 치료에 비해 좌심실 수축기 기능이 개선되고 순환하는 NT-pro BNP 수준이 낮아질 것이라고 가정합니다. 이러한 가설은 다음 목표에서 테스트됩니다.

1차 목표: HFrEF에 대한 폴립약 사용이 저소득 인구에서 일반적인 치료와 비교하여 더 높은 좌심실 박출률(LVEF)로 이어지는지 여부를 확인합니다. 최적의 지침에 따른 의료 요법을 받고 있지 않은 175명의 HFrEF 환자를 12개월 동안 일반적인 치료와 비교하여 폴립약 기반 전략으로 무작위 배정할 것입니다. 1차 종점은 심장 MRI(CMR)로 얻은 LVEF의 변화입니다. CMR은 비침습적 심장 영상 기법의 최대 정확도와 재현성을 제공합니다.

2차 목표: HFrEF에 대한 폴리필 사용이 저소득 인구에서 일반적인 치료에 비해 순환하는 NT-proBNP 수치를 낮추는지 확인합니다. 기준선에서 12개월까지 순환하는 NT-proBNP 농도의 변화를 참가자들과 비교합니다.

1차 종점은 GDMT 치료 6~12개월 이내에 수축기 기능 및 심장 바이오마커의 측정 가능한 변화를 입증하는 이전 연구를 기반으로 12개월 동안 LVEF의 변화입니다. LVEF는 기준선과 연구 기간 종료 시 심장 MRI를 사용하여 평가됩니다. 우리는 폴리필 사용이 일반적인 치료에 비해 LVEF의 더 큰 개선과 관련이 있을 것이라는 가설을 세웁니다. 주요 2차 평가변수에는 NT-proBNP, 신경 호르몬 스트레스의 혈청 표지자 및 HF 시험을 위한 잘 검증된 대리 평가변수가 포함될 것입니다. NT-proBNP 수치는 HFrEF의 모든 단계에 대한 단기 및 장기 임상 결과와 관련이 있으며 임상 HF 가이드라인에서 진단 및 예후 평가에 대한 등급 I, 증거 수준 A 권장 사항을 받았습니다.이전 시험에서 최고 사분위수와 최저 사분위수의 NT-proBNP 수치와 관련하여 병원 내 사망 위험이 2배 증가했으며 NT-proBNP 수치와 연속적으로 측정했을 때 1년 사망률 및 질병 경과의 연관성이 있었습니다. NT-proBNP 수치는 GDMT에 반응하며 베타 차단제, ACEI/ARB, MRA 및 SGLT2i 사용에 수반되는 수치가 치료 시작 후 6~12개월에 상당히 감소합니다. 관심 있는 다른 2차 종점에는 MMAS-8 점수 및 알약 수로 평가된 GDMT 준수, Kansas City Cardiomyopathy(KCCQ) 설문지를 사용하여 평가된 삶의 질 및 6분 도보 거리(6-MWD)가 포함됩니다.

시험은 Parkland Health and Hospital System 내에서 공동 약속을 가진 University of Texas Southwestern의 연구 조사관이 이끌 것입니다. 이 제안은 저소득, 다양한 인구 집단에서 심혈관 치료의 임상 시험을 수행한 팀의 이전 경험을 기반으로 합니다. 시험은 Parkland Health and Hospital System 내에서 효율적이고 비용 효율적으로 수행될 수 있습니다.

Parkland Health and Hospital System 및 Parkland Cardiology Clinic 내의 임상 책임자 및 제공자로부터 허가를 받은 후 연구 팀은 Parkland Cardiology Clinic 및 Parkland Cardiology 입원 환자 서비스 내에서 심부전의 새로운 진단을 받은 환자에 대한 능동적 스크리닝을 시작할 것입니다. 우리는 최적의 GDMT가 아닌 신규 또는 만성 HFrEF(LVEF ≤ 40%)가 있는 18세 이상의 성인을 등록할 것입니다. De novo HFrEF는 HF로 입원하거나 90일 동안의 선별 검사를 통해 외래 진단을 받은 새로운 발병 HFrEF로 정의됩니다. 만성 HFrEF에는 3개월 이상 HFrEF 진단을 받은 환자가 포함됩니다.

목표 등록을 달성하기 위해 연구 팀은 입원 환자와 외래 환자 클리닉에서 참가자를 등록합니다. 환자는 퇴원 전 또는 심부전 입원 후 첫 외래 방문 시 폴립약을 시작합니다. 두 설정 모두에서 폴리필이 개별 구성 약물을 대체하고 다른 약물은 처방대로 계속됩니다. 이 팀에는 Parkland Health & Hospital Systems에서 임상 시험을 수행한 광범위한 경험을 가진 연구 코디네이터가 포함될 것입니다. 팀은 Parkland 입원 환자 및 클리닉 심부전 환자의 허가를 얻은 후 EHR 데이터를 사용하여 사전 선별을 수행합니다. 참여 자격이 있는 것으로 간주되는 환자는 HF 입원 퇴원 전 또는 퇴원 후 심장 클리닉에 처음 방문할 때 연락을 받게 됩니다. 환자는 연구, 그 목표, 참여의 위험과 이점에 대해 알리고 참여하도록 초대됩니다. 잠재적 참가자는 약물 사용, 건강 상태 및 잠재적 자격을 평가하기 위한 특성에 대한 정보를 찾는 설문지를 작성해야 합니다. 자격이 있는 참가자는 퇴원 후 EHR 검토를 기반으로 식별될 수 있으며 소개 편지 및 사전 선별 설문지를 통해 연락을 받게 됩니다. . 우리의 초기 경험을 바탕으로, 우리는 연구에 175명의 환자를 등록하기 위해 4년 등록 기간 동안 700명의 환자와 접촉해야 할 것으로 추정합니다. 외래 환자 환경에서 수행된 이전 폴리필 시험에서 초기 초대에 대한 응답률이 45%를 관찰했으며 그 중 ~50%가 자격 기준을 충족하고 무작위 배정에 동의했습니다. 우리는 모든 접촉 시도와 응답을 기록하여 모집률과 임상 시험에 참가 또는 불참하는 이유를 결정합니다. 연구 팀은 Parkland 병원에서 임상 시험 및 관찰 연구를 위한 참가자 모집에 상당한 경험을 가지고 있습니다.

자격 기준을 충족하는 참가자는 시험에 등록하도록 초대됩니다. 참가자는 컴퓨터 알고리즘을 사용하여 1:1 비율로 무작위로 배정됩니다. 블록 무작위화는 폴리필 구성 요소 및 인종/민족 그룹의 기본 사용에 따라 수행됩니다. 무작위화 키는 시험에 관여하지 않는 교직원이 유지 관리합니다.

연구 조사관은 활성 팔에 있는 사람들에게 용종을 처방할 것입니다. 초기 폴리필 처방에 대한 응답으로 참가자는 익일 배송을 통해 30일 분량의 약물이 포함된 초기 알약 바이알을 받게 됩니다. 30일 분량의 후속 리필은 익일 배송으로 제공됩니다. 연구 팀은 매달 30일 공급 종료 1주일 전에 환자에게 연락하여 임상 상태 및 치료 준수 여부를 추적합니다. 참가자들은 연구 기간 동안 하루에 한 알씩 복용하도록 지시받을 것입니다. 미개봉 또는 부분적으로 사용된 용기를 포함한 모든 폴리필 약물은 궁극적으로 판매자에게 반환될 수 있도록 연구 현장에 보관됩니다. 이것은 오픈 라벨 시험이므로 일반적인 치료 부문에서 위약이 제공되지 않습니다. 일반적인 치료 부문의 참가자는 야간 배송이 포함된 30일 분량의 의약품을 무료로 받고 매월 후속 전화를 받습니다.

현지 규정 요구 사항에 따라 조사자 또는 지정된 연구 직원은 연구 참여자에게 분배 및/또는 투여된 폴립의 양, 연구 참여자가 반환한 금액, 해당되는 경우 공급업체로부터 수령하고 반환된 금액을 문서화합니다. 제품 책임 기록은 연구 과정 내내 유지됩니다. 연구에서 특별히 금지하지 않은 병용 약물 및 비약물 요법은 허용됩니다. 연구 중에 복용한 모든 병용 약물은 연구 직원이 기록할 것입니다. 금지된 약물에는 폴립의 구성 요소와 상호 작용하거나 HFrEF 환자에게 금기인 모든 약물이 포함됩니다.

기준선 방문에서 정보에 입각한 동의를 얻을 것입니다. 기본 설문지에 대한 응답은 연구 코디네이터가 포함 및 제외 기준과 현재 약물 사용에 대한 최종 확인으로 검토합니다. 의료 및 사회 기록을 얻을 것입니다. 생명 징후는 표준화된 프로토콜에 따라 앉아 있는 참가자에서 측정됩니다. 적격 검사를 위해 15mL 혈액 샘플을 채취합니다. 폐경 전 여성은 빠른 소변 임신 검사를 받게 됩니다.

무작위화 후 1, 3, 6, 9 및 12개월에 참가자에게 후속 설문지를 보내고 외래 진료소에서 후속 방문 일정을 잡습니다. 이러한 후속 방문에서 연구 코디네이터는 완전성에 대한 설문지를 검토하고, 활력 징후를 평가하고, 혈액 샘플을 수집하고, 알약 수 및 MMAS-8 설문지로 약물 순응도를 평가하고, 약물 안전성, 내약성 및 부작용을 평가합니다. 각 방문에서 허용되는 대로 GDMT 또는 폴리필 베타-차단제 용량의 상향 조정이 수행됩니다. KCCQ를 이용한 6분 보행 테스트 및 삶의 질 평가는 기준선 방문과 동일한 프로토콜을 사용하여 아래에 설명된 대로 기준선, 6개월 및 12개월에 수행됩니다. 대사 패널 테스트는 고칼륨혈증 또는 신장 기능 장애를 평가하기 위해 각 후속 조치에서 수행됩니다. 추가 클리닉 방문은 환자의 의사의 재량에 따라 허용됩니다.

피험자는 연구 방문당 $25를 받게 됩니다. 또한 피험자는 기준선 및 후속 조치에서 CMR 방문에 대해 $25를 받게 됩니다. 참가자는 또한 후속 방문에 대한 여행 바우처 및/또는 교통비 환급을 받게 됩니다.