Post-TIPS 간성뇌증에서 근육감소증과 영양/물리치료 중재의 역할

1.- TIPS 후 간성 뇌병증 발달에서 근감소증을 줄이기 위한 12주 생활 방식 개입의 영향을 평가하기 위해

이 연구의 첫 번째 목적은 Hospital Clínic de Barcelona, ​​Hospital Universitario Ramón y Cajal 및 Hospital Gregorio Marañón에서 실시되는 오픈 라벨 다기관 두 팔 무작위 임상 시험에 의해 접근될 것입니다.

이 세 병원 중 어느 곳에서든 선택적 TIPS에 제출된 모든 간경변증 환자는 자격이 있습니다. 포함 기준을 충족하고 참여할 의향이 있는 환자는 서면 동의서를 제공하고 중재 또는 관찰 그룹에 1:1 비율로 무작위 배정됩니다. 무작위 순서는 컴퓨터에 의해 생성됩니다. 코딩된 치료 할당은 봉인되고 연속 번호가 매겨진 불투명 봉투에 넣어 조정 센터에 보관됩니다.

모든 TIPS 절차는 PFTE로 덮힌 스텐트를 사용하고 이상적으로는 10~12mmHg(문맥 고혈압으로부터 보호하기 위해 12mmHg 미만, TIPS HE 이후를 피하기 위해 10mmHg 이상)의 최종 GPP를 목표로 하는 단계별 확장을 사용하여 수행됩니다.

후속 방문은 TIPS 후 4주, 12주 및 6개월에 예정됩니다. 환자는 사망, 간 이식 또는 TIPS 배치 후 6개월까지 추적 관찰됩니다.

1차 결과: TIPS 배치 후 6개월 이내에 TIPS 후 현성 HE 발생. 명백한 HE는 West Haven Criteria의 2에서 4까지의 등급이 존재하는 경우 정의됩니다: 등급 2, 피로, 무관심, 떨림, 운동 실조, 어눌한 말투; 3등급, 졸음, 현저한 방향 감각 상실, 강직, 혼미; 4등급, 혼수상태.

2차 결과: 6개월 사망; 처음 6개월 이내에 현성 HE의 두 번째 에피소드 발생; 처음 6개월 이내에 최소한의 HE 발달; 명시적 또는 최소 HE의 발달까지의 시간; 후속 조치 중 포털 합병증 개발; 근감소증에 대한 효과; 입학 필요; 병원에서 보낸 후속 일의 비율.

표본 크기 TIPS 후 HE의 발병률은 45%로 고정되어 있습니다. 저항 훈련과 영양 상담을 포함하는 생활 방식 중재의 효과가 HE의 50% 감소를 달성할 수 있다고 가정합니다. 양측 5% 알파와 80% 검정력으로 각 그룹에 총 70명의 연구 대상이 필요합니다. 총 140명의 환자가 임상 환경에서 현실적이고 달성 가능한 등록입니다.

연구 대상 연구에는 선택적 TIPS로 치료할 필요가 있는 간경화의 임상적, 조직학적 또는 방사선학적 기준을 가진 환자가 포함됩니다. 제외 기준은 폐고혈압, 밀란 기준을 벗어난 간세포 암종, 중증 간부전 또는 임상적 심부전 및 저항 훈련 수행 불가능입니다. 마이크로바이옴에 직접적으로 영향을 미치는 상황(항생제, 락툴로오스, 양성자 펌프 억제제 사용)은 정확하게 기록되지만 임상 실습의 일반적인 시나리오를 진실되게 반영하기 위해 제외 기준으로 간주되지는 않습니다.

기준선, 4주 및 6개월에 수집할 변수 프로토콜에 포함된 테스트는 비침습적입니다. 임상적 후속 조치는 TIPS를 받는 모든 환자의 평소와 다르지 않습니다.

혈액 검사 금식 정맥혈은 간 기능 검사와 암모니아, 혈구 수, 일반 생화학 및 응고 매개변수에 대해 분석됩니다.

간경화 병인, 간 질환 단계, 신장 기능 및 동반 질환을 포함한 임상 데이터.

근육감소증 평가: 근육감소증은 CT 스캔에서 횡단 요근 두께 측정, 간 허약 지수 및 근력 평가(무릎 폄근의 최대 등속성 강도)에 의해 평가됩니다.

높이당 표준화된 횡요근 두께(TPMT, mm/m)는 기준선(내장 정맥을 평가하고 가능한 기술적 합병증을 감지하기 위해 TIPS 전에 일상적으로 수행되는 CT 스캔을 활용) 및 TIPS 후 6개월에 CT 스캔에서 평가됩니다. 횡요근 두께의 측정은 복부 골격근의 총 단면적과 같은 대안보다 더 정확하고 기술적으로 더 쉽다는 명확한 이점으로 간경변증 환자의 근육감소증을 객관적으로 평가하고 예후를 예측하는 효과적인 도구인 것으로 나타났습니다. .

간 허약 지수(LFI) 간 허약 지수는 간경화 환자에서 평가되었으며 LT 대기자 명단에서 사망률을 예측하는 것으로 나타났습니다.

근력 평가. 무릎 신근의 최대 등속성 강도는 90º/s의 속도로 비주요 다리에서 결정됩니다. 8회 반복이 기록되며 각 테스트는 15초 휴식으로 구분됩니다. 최대 측정 토크는 모든 분석에 사용됩니다.

라이프스타일 개입: 저항 훈련 및 영양 상담 대 치료 표준(SOC). 환자가 이미 운동을 수행했는지 여부와 어떤 종류, 강도 및 기간에 대한 데이터는 국제 신체 활동 설문지를 통해 베이스라인에서 수집됩니다. 개입 그룹의 환자는 저항 훈련 프로그램 + 영양 상담을 시작합니다. 연구자들은 12주간의 저항 훈련이 간경변증에서 근력과 근육 크기를 증가시키는 것으로 입증되었기 때문에 중재 기간을 12주로 설정했습니다. 60분 세션(워밍업 10분, 사지 및 팔 근력 운동 루틴 40분, 쿨다운 10분)은 주당 3일 비연속적으로 진행되며 전문 물리치료사가 감독합니다. 운동 강도는 Borg 주관적 운동 인식 척도를 통해 증가되고 모니터링됩니다. 3개의 참여 병원은 문맥압항진증 합병증에 대한 의뢰 센터입니다. 이 병원에서 치료를 받는 환자 중 일부는 같은 도시에 거주하지 않을 수 있으며 현재 일주일에 3일 우리 시설에 참석하지 못할 수 있습니다. 이러한 가능한 한계를 극복하기 위해 일주일에 두 세션이 텔레매틱스로 감독되도록 신체 훈련 계획이 조정되었습니다.

GLIM(영양실조에 대한 글로벌 리더십 이니셔티브) 기준을 사용하여 영양실조 진단을 평가하는 영양 상태 평가가 수행됩니다. 영양 중재는 영양사-영양사가 개별화하고 조언합니다. 영양 상담은 식이 강화와 늦은 저녁 간식을 통해 필요한 에너지와 단백질 섭취를 보장하는 것을 목표로 합니다. 일반적으로 주요 스트레스 상황에서 체중을 유지하기 위해 30-35kcal/kg/일의 에너지 섭취를 목표로 하고, 이를 달성하기 위해 매일 1.2-1.5g의 단백질/kg/일 섭취를 목표로 하는 것이 좋습니다. 단백 동화. 유청 단백질 모듈을 사용한 보충은 근육량 합성을 자극하기 위한 목적으로 표시됩니다. 식이 단백질 섭취량은 식사당 최소 20-30g의 단백질을 보장하는 3가지 주요 식사에 균등하게 분배되며 단백질 보충을 위한 최적의 시간(0.4g/kg)은 신체 훈련(주 3회) 후 표시됩니다.

SOC에 포함된 환자는 동일한 기준선 평가 및 후속 예약 방문을 받지만 저항 훈련 및 영양 상담은 수행하지 않습니다.

두 번째 목표: 결과적으로 TIPS 사용을 최적화하고 잠재적인 향후 개입 라인을 열 수 있는 TIPS 이후 간성 뇌병증의 보다 정확한 예측 요인 식별 첫 번째 목표를 위해 수집된 모든 기본 데이터는 TIPS 이후 HE 평가에 포함됩니다. . 또한 마이크로바이옴 분석 및 신경심리학적 평가가 수행됩니다.

• 마이크로바이옴 분석. 장내 마이크로바이옴은 기준선과 TIPS 후 4주에 분석됩니다. 세 병원의 모든 샘플은 Hospital Clínic de Barcelona에서 처리됩니다. 대변 ​​샘플 수집. 배설물 샘플은 필요한 경우 혐기성 발생기를 사용하여 International Human Microbiome Standards 프로토콜에 따라 수집됩니다. 자가 채취한 검체는 실온에서 안정화 용액에 보관하며 채취 후 24시간에서 7일 이내에 생물학 실험실로 전달합니다. 모든 샘플은 분석 전까지 -80ºC에서 보관될 200mg 하위 샘플로 균질화되고 분주됩니다. 16sRNA 분석. 16srRNA microbiota 분석은 TIPS 배치 후 HE가 발생하는 환자를 구별하는 미생물 분류군을 결정할 목적으로 Ion Torrent 개인 게놈 기계에서 Multitag 시퀀싱을 사용하여 수행됩니다. 대변 ​​DNA를 추출하고 발표된 다중 태그 파이로시퀀싱(MTPA) 기술을 사용하여 분석합니다. Microbiota 결과는 다중 비교 조정과 함께 Metastats, 표준 비모수 테스트(Kruskal-Wallis 테스트) 및 UNIFRAC QIIME(미생물 생태학에 대한 정량적 통찰력) 주성분 분석(PCA)을 사용하여 분석됩니다. 미생물군의 기능은 PiCRUST(관찰되지 않은 상태의 재구성에 의한 공동체의 계통 발생 조사)를 사용하여 평가되고 결과는 그룹 간에 비교됩니다. 선형 판별 분석 효과 크기(LEFSe)는 그룹을 구별하는 분류군을 결정하는 데 사용됩니다. 그룹 간 LEFSe에서 상당히 다른 미생물 분류군은 인지 장애를 정의하는 임상 변수가 있는 로지스틱 회귀 모델에 도입됩니다. 더 깊은 수준에서 특정 분류군을 조사하기 위해 로지스틱 회귀 모델의 예측에서 중요한 것으로 나타나는 박테리아 군을 속 수준에서 추가 분석하여 특정 인지 장애 또는 정상적인 인지 기능과 관련된 특정 속을 결정합니다.
• 신경심리학적 기능 및 인지 보유량은 기준선에서 측정됩니다. 4주 및 6개월 추적 방문 시에는 신경심리학적 기능만 평가합니다.

최소 HE 평가를 위해 특별히 설계된 테스트: PHES ; EncephalApp Stroop; 치명적 깜박임 주파수 임계값 동물 명명 테스트

기타 인지 기능 검사: 몬트리올 인지 평가는 경도 인지 장애가 있는 환자를 정상 인구와 구별하기 위한 선별 도구입니다. WAIS-IV의 Digits-span은 주의력과 작업 기억력을 평가합니다. WAIS-IV의 어휘는 병전 IQ를 추정합니다. 통제된 구두 단어 연합 테스트는 언어 유창성과 집행 기능을 측정합니다. ROCF는 시각적 구성 능력과 시각 기억 기능을 평가합니다. Rey 청각 언어 학습 테스트는 청각-언어 기억을 평가합니다. Wisconsin Card Sorting Test는 유연성, 분류 및 추상적 추론을 측정합니다. Cuestionario Reserva Cognitiva는 CR을 추정합니다.