Nasaal budesonide bij kinderen met rhinitis en/of licht obstructief slaapapneusyndroom

Onbehandelde OSAS kan leiden tot ernstige morbiditeit, die voornamelijk neurologische gedrags- en cardiovasculaire systemen aantast.

De ernst van OSAS is slechts gedeeltelijk gerelateerd aan de grootte van de adenoïde en de amandelen. Hoewel adenotonsillectomie (T&A) de meest gebruikelijke behandeling is voor kinderen met OSAS, is deze benadering gereserveerd voor kinderen van wie de apneu-/hypopneu-index in het nachtelijke slaaponderzoek een kritische waarde overschrijdt. Er bestaat echter geen consensus over de juiste behandeling van kinderen met AHI >1 maar

Ontstekingsremmende middelen zoals intranasale corticosteroïden worden beschouwd als een effectieve behandeling voor kinderen met allergische rhinitis. Tot nu toe is er echter slechts één studie uitgevoerd waarin het effect van intranasale corticosteroïden is onderzocht bij pediatrische patiënten met florid OSAS. Er zijn dus geen studies beschikbaar over lokale steroïden bij patiënten met OSAS-ernst die T&A niet zouden rechtvaardigen.

Onze leidende hypothese is:

- Intranasale budesonidetherapie kan leiden tot verbeterde symptomen en polysomnografische bevindingen bij kinderen met OSAS met en zonder allergische rhinitis die niet behandeld zouden worden met T&A.

Onderwerpen en methoden Onderzoekspopulatie Specifiek doel. Maximaal 100 kinderen zullen worden gerekruteerd uit alle pediatrische patiënten die zijn doorverwezen voor evaluatie van snurken en die klinische evaluatie, laterale nekröntgenfoto's en een nachtelijk slaaponderzoek hebben ondergaan in het Kosair Children's Hospital Sleep Medicine and Apnea Center.

Onderzoeksopzet Specifiek doel: Nadat geïnformeerde toestemming van de ouders is verkregen, worden kinderen die aan de toelatingscriteria voldoen gerandomiseerd met behulp van een tabel met willekeurige getallen die wordt verstrekt door Astra-Zeneca. Patiënten zullen worden ingedeeld in parallelle behandelingsgroepen met eenvoudige randomisatie in blokken van 4 op een dubbelblinde manier, volgens de randomisatieprocedure die is uitgestippeld door Astra-Zeneca. . Een van de groepen zal beginnen met een kuur van 6 weken met ofwel neustopisch budesonide (32 mcg/puf/neusgat voor beide neusgaten (totaal 64 mcg), eenmaal daags of placebo. Ouders zullen worden geïnstrueerd om het medicijn voor het slapengaan te geven. De onderzoekers nemen wekelijks contact op met de ouders om te bepalen of het onderzoeksgeneesmiddel volgens voorschrift wordt toegediend. Als ouders niet telefonisch bereikbaar zijn, krijgen ze een vervolgbrief met de wekelijkse vragenlijst en een gefrankeerde retourenvelop. Na 6 weken zullen de patiënten een nachtelijk slaaponderzoek ondergaan, een laterale nekröntgenfoto maken en een vragenlijst invullen met betrekking tot symptomen van snurken en rhinitis. Aan het einde van de 6 weken beginnen de patiënten met een kuur van 6 weken met het middel dat ze tijdens de eerste fase van het onderzoek niet kregen. Alle uitkomsteindpunten worden opnieuw beoordeeld na afronding van de 2e cursus van 6 weken.

De algemene reden voor dit schema is als volgt:

We streven ernaar om te beoordelen of intranasaal budesonide effectief is bij het verbeteren van de door slaap veroorzaakte ademhaling bij deze kinderen. Daarom streven we ernaar het aantal kinderen dat intranasaal budesonide krijgt te maximaliseren. Dit wordt bereikt in het bovenstaande experimentele schema aangezien alle kinderen 6 weken van de therapie zullen krijgen, ofwel bij het begin van hun deelname van 12 weken of na 6 weken (voor degenen die in de eerste 6 weken gerandomiseerd zullen worden naar placebobehandeling). De grondgedachte voor een periode van 6 weken is dat we verwachten dat de vermindering van het adenoïdvolume een langzaam proces zal zijn dat 3 tot 6 weken nodig heeft om het maximale effect te bereiken. We willen ook bepalen of stopzetting van intranasale budesonide geassocieerd is met exacerbatie van de SDB. Daartoe zal de groep kinderen die in eerste instantie gedurende 6 weken met budesonide werden behandeld, de gegevens aanleveren om deze belangrijke vraag te beantwoorden. We verwachten dat de ernst van de rebound zal toenemen, maar het kan enkele weken duren voordat deze zich manifesteert, aangezien de incrementele groei van adenoïde weefsel ook tijd zal vergen.

Zowel nasale budesonide- als placebo-inhalatoren worden door de medicijnfabrikant in identieke containers geleverd. Het uiterlijk en de geur van budesonide en placebo zijn niet van elkaar te onderscheiden. De onderzoekers zullen niet op de hoogte zijn van de verbinding die wordt gebruikt. De codes voor elke patiënt worden bijgehouden door Astra-Zeneca. Als zich een bijwerking voordoet, worden de patiënten uit het onderzoek teruggetrokken en klinisch gevolgd om het algehele klinische beloop te beoordelen.

Experimentele protocollen

Symptomenvragenlijst Alle patiënten vullen een snurken- en symptomenvragenlijst in.

Laterale nekröntgenfoto's Dit zal worden uitgevoerd met behulp van standaardtechnieken op de afdeling Radiologie van het KCH.

Nachtelijke polysomnografie Alle kinderen die deelnemen aan het onderzoek zullen polysomnografisch worden bestudeerd voordat ze worden opgenomen als onderdeel van hun routinematige klinische evaluatie. Daarnaast zullen ze 2 extra slaaponderzoeken ondergaan, elk aan het einde van de 6 weken durende interventieperiode van het onderzoek.

Statistieken Een steekproefomvang van 50 patiënten per arm in deze parallelle opzetstudie werd geschat op basis van een alfa-fout van 0,05, een bèta-fout van 0,2, een baseline gemiddelde apneu-hypopneu-index (AHI) van 3, met een SD van 1,5 en een mogelijke daling van AHI met 20%. Bovendien zou een dergelijk aantal proefpersonen een verbetering van 30% in rhinitisscores mogelijk maken. Zelfs als uitputting optreedt, zullen 40 proefpersonen per arm voldoende zijn, uitgaande van een verbetering van 30% in AHI volgens slaaponderzoek. Dit ontwerp en dit aantal zullen ook een nauwkeurige bepaling mogelijk maken van rebound-exacerbatie na de overgang van budesonide naar placebo bij de helft van de proefpersonen. (zie hierboven). De resultaten worden uitgedrukt als het gemiddelde +/- SEM. Om de effectiviteit van de behandeling te beoordelen, zullen gepaarde t-toetsen worden gebruikt om normaal verdeelde variabelen te vergelijken.

Potentiële risico's Nasale budesonide (Rhinocort Aqua, AstraZeneca) wordt over het algemeen goed verdragen. De meest gemelde bijwerkingen (meer dan 2%) voor respectievelijk Rhinocort Aqua en voertuig-placebo (een formulering zonder actief geneesmiddel) waren: epistaxis (neusbloeding) - 8 procent versus 5 procent; faryngitis (keelpijn) - 4 procent versus 3 procent; bronchospasme 2 procent versus 1 procent; nasale irritatie - 2 procent vs

Zeldzame gemelde bijwerkingen zijn onder meer: ​​perforatie van het neustussenschot, keelholteaandoeningen (irritatie of pijn in de keel, gezwollen keel, brandende keel, jeukende keel, angio-oedeem, anosmie en hartkloppingen. Hoewel studies detecteerbare bijniersuppressie hebben aangetoond met intranasale steroïdentoediening30, bleek intranasale budesonide 200 µg eenmaal daags geen effect te hebben op 24-uurs of gefractioneerde cortisolprofielen in serum of urine.31 En hoewel voorbijgaande groeionderdrukking is gemeld bij middelhoge tot hoge doses geïnhaleerde steroïden, werden tijdens klinische onderzoeken met intranasaal budesonide geen vergelijkbare bijwerkingen gemeld. Bovendien had de toevoeging van intranasale budesonide-therapie aan een gemiddelde dosis geïnhaleerde budesonide bij kinderen met astma gedurende ongeveer 24 maanden geen significant effect op de uiteindelijke volwassen lengte.32

Potentiële voordelen Het is mogelijk dat de deelnemers verbeteringen zullen zien in de ernst van hun OSAS en de ernst van hun snurken tijdens de behandeling met nasale budesonide.

De informatie die in ons onderzoek is verkregen, zal helpen bij het definiëren van de rol van nasale budesonide die tussenkomt in de pathofysiologie van OSAS, en de potentiële rol van nasale budesonide als een niet-chirurgische therapie voor kinderen met anderszins milde OSAS die niet in aanmerking zouden komen voor T&A.

Betekenis van onderzoek Voor kinderen met OSAS die te mild is om T&A-chirurgie te rechtvaardigen, kan intranasale therapie met budesonide een veilige en effectieve nieuwe therapie worden om de morbiditeit geassocieerd met OSAS bij kinderen te minimaliseren.