Budesonide nasale nei bambini con rinite e/o sindrome da apnea notturna ostruttiva lieve

L'OSAS non trattata può provocare una grave morbilità, che interessa principalmente i sistemi neurocomportamentali e cardiovascolari.

La gravità dell'OSAS è solo parzialmente correlata alle dimensioni delle adenoidi e delle tonsille. Mentre l'adenotonsillectomia (T&A) è il trattamento più comune per i bambini con OSAS, questo approccio è riservato ai bambini il cui indice di apnea/ipopnea nello studio del sonno notturno supera un valore critico. Tuttavia, non vi è consenso sulla gestione appropriata dei bambini con AHI >1 ma

Gli agenti antinfiammatori come i corticosteroidi intranasali sono considerati un trattamento efficace per i bambini con rinite allergica. Tuttavia, finora è stato condotto un solo studio che ha esaminato l'effetto dei corticosteroidi intranasali in pazienti pediatrici con OSAS florida. Pertanto, non sono disponibili studi sugli steroidi topici in pazienti con gravità dell'OSAS che non giustifichino T&A.

La nostra ipotesi principale è:

- La terapia intranasale con budesonide può portare a un miglioramento dei sintomi e dei risultati polisonnografici nei bambini con OSAS con e senza rinite allergica che non sarebbero trattati con T&A.

Soggetti e metodi Popolazione dello studio Scopo specifico. Verranno reclutati fino a 100 bambini da tutti i pazienti pediatrici inviati per la valutazione del russamento e che sono stati sottoposti a valutazione clinica, radiografia laterale del collo e uno studio del sonno notturno presso il Kosair Children's Hospital Sleep Medicine and Apnea Center.

Obiettivo specifico del disegno dello studio: dopo aver ottenuto il consenso informato dai genitori, i bambini che soddisfano i criteri di ammissione verranno randomizzati utilizzando una tabella di numeri casuali che verrà fornita da Astra-Zeneca. I pazienti saranno assegnati in gruppi di trattamento paralleli con randomizzazione semplice in blocchi di 4 in doppio cieco, secondo la procedura di randomizzazione delineata da Astra-Zeneca Tutti i pazienti completeranno un questionario relativo ai sintomi del russamento e dei sintomi della rinite allergica prima di iniziare lo studio . Uno dei gruppi inizierà un ciclo di 6 settimane di budesonide topica nasale (32 mcg/puff/narice in entrambe le narici (totale di 64 mcg), una volta al giorno o placebo. I genitori saranno istruiti a somministrare il farmaco prima di coricarsi. I genitori saranno contattati settimanalmente dagli investigatori per determinare se il farmaco in studio viene somministrato come prescritto. In caso di impossibilità di contattare telefonicamente i genitori, verrà inviata loro una lettera di follow-up accompagnata dal questionario settimanale e da una busta di ritorno affrancata. Dopo 6 settimane, i pazienti eseguiranno uno studio del sonno durante la notte, una radiografia laterale del collo e compileranno un questionario sui sintomi del russamento e della rinite. Alla fine delle 6 settimane, i pazienti inizieranno un ciclo di 6 settimane con il composto che non stavano ricevendo durante la prima fase dello studio. Tutti gli endpoint di esito saranno valutati nuovamente al completamento del secondo corso di 6 settimane.

La logica generale di questo programma è la seguente:

Il nostro obiettivo è valutare se la budesonide intranasale sia efficace nel migliorare i disturbi respiratori del sonno in questi bambini. Pertanto, miriamo a massimizzare il numero di bambini che ricevono budesonide intranasale. Ciò si ottiene nello schema sperimentale di cui sopra poiché tutti i bambini riceveranno 6 settimane di terapia, all'inizio della loro partecipazione di 12 settimane o dopo 6 settimane (per coloro che saranno randomizzati al trattamento con placebo nelle prime 6 settimane). La logica per un periodo di durata di 6 settimane è che prevediamo che la riduzione del volume adenoideo sarà un processo lento che richiede tra 3-6 settimane per raggiungere il suo massimo effetto. Desideriamo anche determinare se la cessazione della budesonide intranasale sia associata all'esacerbazione dell'SDB. A tal fine, il gruppo di bambini che sono stati inizialmente trattati con budesonide per 6 settimane fornirà i dati per rispondere a questa importante domanda. Prevediamo che si verificherà un aumento della gravità del rimbalzo, ma potrebbero essere necessarie diverse settimane per manifestarsi poiché anche la crescita incrementale del tessuto adenoideo richiederà tempo.

Sia gli inalatori di budesonide nasale che quelli di placebo saranno forniti in contenitori identici dal produttore del farmaco. L'aspetto e l'odore della budesonide e del placebo saranno indistinguibili. Gli investigatori non saranno a conoscenza del composto utilizzato. I codici per ogni paziente saranno conservati da Astra-Zeneca. Se si sviluppa un evento avverso, i pazienti verranno ritirati dallo studio e seguiti clinicamente per valutare il decorso clinico complessivo.

Protocolli sperimentali

Questionario sui sintomi Tutti i pazienti compileranno un questionario sul russamento e sui sintomi.

Radiografie laterali del collo Verranno eseguite utilizzando tecniche standard nel dipartimento di radiologia del KCH.

Polisonnografia notturna Tutti i bambini che partecipano allo studio saranno studiati polisonnograficamente prima dell'inclusione come parte della loro valutazione clinica di routine. Inoltre, saranno sottoposti a 2 ulteriori studi sul sonno, ciascuno alla fine del periodo di intervento di 6 settimane dello studio.

Statistiche Una dimensione del campione di 50 pazienti per braccio in questo studio con disegno parallelo è stata stimata sulla base di un errore alfa di 0,05, un errore beta di 0,2, un indice medio di apnea-ipopnea (AHI) al basale di 3, con una SD di 1,5 e un potenziale diminuzione dell'AHI del 20%. Inoltre, tale numero di soggetti consentirebbe di rilevare un miglioramento del 30% nei punteggi della rinite. Anche se si verifica logoramento, 40 soggetti per braccio saranno sufficienti supponendo un miglioramento del 30% dell'AHI secondo lo studio del sonno. Questo disegno e numero consentiranno anche una determinazione accurata dell'esacerbazione del rimbalzo dopo il passaggio dalla budesonide al placebo nella metà dei soggetti. (vedi sopra). I risultati saranno espressi come media +/- SEM. Per valutare l'efficacia del trattamento, verranno utilizzati t-test appaiati per confrontare variabili normalmente distribuite.

Rischi potenziali La budesonide nasale (Rhinocort Aqua, AstraZeneca) è generalmente ben tollerata.. Gli eventi avversi più comunemente riportati (più del 2%) rispettivamente per Rhinocort Aqua e veicolo placebo (una formulazione senza farmaco attivo) sono stati: epistassi (sangue dal naso) - 8% vs 5%; faringite (mal di gola) - 4% contro 3%; broncospasmo 2% vs 1%; irritazione nasale - 2% vs

Rari eventi avversi riportati includono: perforazione del setto nasale, disturbi della faringe (irritazione o dolore alla gola, gola gonfia, bruciore alla gola, prurito alla gola, angioedema, anosmia e palpitazioni. Anche se gli studi hanno mostrato una soppressione surrenale rilevabile con la somministrazione intranasale di steroidi,30 è stato riscontrato che la budesonide intranasale 200 µg una volta al giorno non ha alcun effetto sui profili di cortisolo di 24 ore o frazionato nel siero o nelle urine.31 E sebbene sia stata segnalata una soppressione transitoria della crescita con steroidi per via inalatoria a dosi medio-alte, durante gli studi clinici con budesonide intranasale non sono stati riportati effetti collaterali simili. Inoltre, l'aggiunta della terapia con budesonide intranasale a dosi medie di budesonide per via inalatoria nei bambini con asma per circa 24 mesi non ha avuto effetti significativi sull'altezza finale dell'adulto.32

Potenziali benefici È possibile che i partecipanti abbiano miglioramenti nella gravità della loro OSAS e nella gravità del loro russamento durante la terapia con budesonide nasale.

Le informazioni ottenute nel nostro studio aiuteranno a definire il ruolo della budesonide nasale che interviene nella fisiopatologia dell'OSAS e il potenziale ruolo della budesonide nasale come terapia non chirurgica per i bambini con OSAS altrimenti lieve che non sarebbero considerati candidati per T&A.

Significato della ricerca Per i bambini con OSAS troppo lieve per giustificare un intervento chirurgico T&A, la terapia intranasale con budesonide può diventare una nuova terapia sicura ed efficace mirata a ridurre al minimo la morbilità associata all'OSAS nei bambini.