Nosní budesonid u dětí s rinitidou a/nebo mírným syndromem obstrukční spánkové apnoe

Neléčený OSAS může mít za následek závažnou morbiditu, postihující především neurobehaviorální a kardiovaskulární systém.

Závažnost OSAS jen částečně souvisí s velikostí adenoidu a mandlí. Zatímco adenotonzilektomie (T&A) je nejběžnější léčbou u dětí s OSAS, tento přístup je vyhrazen pro děti, jejichž index apnoe/hypopnoe ve studii nočního spánku překračuje kritickou hodnotu. Neexistuje však konsenzus o vhodné léčbě dětí s AHI >1, ale

Protizánětlivé látky, jako jsou intranazální kortikosteroidy, jsou považovány za účinnou léčbu pro děti s alergickou rýmou. Doposud však byla provedena pouze jedna studie, která zkoumala účinek intranazálních kortikosteroidů u dětských pacientů s floridním OSAS. Nejsou tedy k dispozici žádné studie o topických steroidech u pacientů se závažností OSAS, které by neospravedlňovaly T&A.

Naše hlavní hypotéza je:

- Intranazální léčba budesonidem může vést ke zlepšení symptomů a polysomnografických nálezů u dětí s OSAS s alergickou rýmou a bez ní, které by nebyly léčeny T&A.

Subjekty a metody Specifický cíl studijní populace. Až 100 dětí bude vybráno ze všech pediatrických pacientů, kteří byli doporučeni k hodnocení chrápání a kteří podstoupili klinické hodnocení, laterální rentgen krku a studii spánku přes noc v Kosair Children's Hospital Sleep Medicine and Apnea Center.

Specifický cíl návrhu studie: Po obdržení informovaného souhlasu od rodičů budou děti splňující vstupní kritéria randomizovány pomocí tabulky náhodných čísel, kterou poskytne společnost Astra-Zeneca. Pacienti budou rozděleni do paralelních léčebných skupin s jednoduchou randomizací v blocích po 4 dvojitě zaslepeným způsobem podle randomizačního postupu stanoveného společností Astra-Zeneca Všichni pacienti před zahájením studie vyplní dotazník týkající se příznaků chrápání a příznaků alergické rýmy . Jedna ze skupin zahájí 6týdenní kúru buď nazálního topického budesonidu (32 mcg/vdech/nosní dírku do obou nosních dírek (celkem 64 mcg), jednou denně nebo placeba. Rodiče budou poučeni, aby podávali lék před spaním. Vyšetřovatelé budou jednou týdně kontaktovat rodiče, aby zjistili, zda je studovaný lék podáván podle předpisu. Pokud rodiče nebudou moci kontaktovat telefonicky, bude jim zaslán doplňující dopis spolu s týdenním dotazníkem a zpáteční obálkou se zaplaceným poštovným. Po 6 týdnech budou pacienti absolvovat noční studii spánku, laterální rentgen krku a vyplní dotazník týkající se příznaků chrápání a rýmy. Na konci 6 týdnů pacienti zahájí 6týdenní kúru se sloučeninou, kterou nedostávali během 1. fáze studie. Všechny koncové body výsledku budou znovu posouzeny po dokončení 2. 6týdenního kurzu.

Celkové zdůvodnění tohoto rozvrhu je následující:

Naším cílem je posoudit, zda je intranazální budesonid účinný při zmírňování poruch dýchání ve spánku u těchto dětí. Proto se snažíme maximalizovat počet dětí užívajících intranazálně budesonid. Toho je dosaženo ve výše uvedeném experimentálním schématu, protože všechny děti dostanou 6 týdnů terapie, buď na začátku jejich 12týdenní účasti nebo po 6 týdnech (pro ty, které budou randomizovány k léčbě placebem v prvních 6 týdnech). Důvodem pro 6týdenní trvání je to, že předpokládáme, že snížení objemu adenoidů bude pomalý proces, který vyžaduje 3-6 týdnů, aby dosáhl svého maximálního účinku. Chceme také zjistit, zda je ukončení intranazálního budesonidu spojeno s exacerbací SDB. Za tímto účelem skupina dětí, které byly původně léčeny budesonidem po dobu 6 týdnů, poskytne údaje k zodpovězení této důležité otázky. Očekáváme, že dojde ke zvýšení závažnosti rebound fenoménu, ale může trvat několik týdnů, než se projeví, protože přírůstkový růst adenoidní tkáně bude také nějakou dobu trvat.

Jak nazální budesonid, tak placebo inhalátory budou poskytnuty v identických obalech výrobcem léku. Vzhled a vůně budesonidu a placeba budou nerozeznatelné. Vyšetřovatelé nebudou vědět o použité sloučenině. Kódy pro každého pacienta bude uchovávat společnost Astra-Zeneca. Pokud se vyvine jakákoli nežádoucí příhoda, pacienti budou vyřazeni ze studie a klinicky sledováni, aby se vyhodnotil celkový klinický průběh.

Experimentální protokoly

Dotazník příznaků Všichni pacienti vyplní dotazník týkající se chrápání a příznaků.

RTG laterálního krku Bude provedeno standardními technikami na Radiologickém oddělení KCH.

Noční polysomnografie Všechny děti účastnící se studie budou před zařazením polysomnograficky studovány jako součást jejich rutinního klinického hodnocení. Kromě toho podstoupí 2 další studie spánku, každou na konci 6týdenní intervenční periody studie.

Statistika Velikost vzorku 50 pacientů na rameno v této studii paralelního designu byla odhadnuta na základě chyby alfa 0,05, chyby beta 0,2, základního středního indexu apnoe hypopnoe (AHI) 3, s SD 1,5 a potenciální pokles AHI o 20 %. Kromě toho by takový počet subjektů umožnil detekci 30% zlepšení skóre rinitidy. I když dojde k opotřebování, 40 subjektů na paži bude stačit za předpokladu 30% zlepšení AHI podle studie spánku. Tento design a počet také umožní přesné stanovení rebound exacerbace po přechodu z budesonidu na placebo u poloviny subjektů. (viz výše). Výsledky budou vyjádřeny jako průměr +/- SEM. K posouzení účinnosti léčby budou použity párové t-testy k porovnání normálně rozdělených proměnných.

Potenciální rizika Nosní budesonid (Rhinocort Aqua, AstraZeneca) je obecně dobře snášen. Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky (více než 2 %) pro Rhinocort Aqua a placebo s vehikulem (formulace bez účinné látky) byly: epistaxe (krvácení z nosu) - 8 procent vs 5 procent; faryngitida (bolest v krku) - 4 procenta vs 3 procenta; bronchospasmus 2 procenta vs 1 procento; podráždění nosu - 2 procenta vs

Vzácně hlášené nežádoucí účinky zahrnují: perforaci nosní přepážky, poruchy hltanu (podráždění nebo bolest v krku, otok hrdla, pálení v krku, svědění v krku, angioedém, anosmie a palpitace). I když studie prokázaly detekovatelnou adrenální supresi při intranazálním podávání steroidů,30 intranazální budesonid 200 µg jednou denně neměl žádný vliv na 24hodinové nebo frakcionované profily kortizolu v séru nebo moči.31 A přestože bylo hlášeno přechodné potlačení růstu u středních až vysokých dávek inhalačních steroidů, během klinických studií s intranazálním budesonidem nebyly hlášeny žádné podobné vedlejší účinky. Navíc přidání intranazální léčby budesonidem ke střední dávce inhalačního budesonidu u dětí s astmatem po dobu přibližně 24 měsíců nemělo žádný významný účinek na konečnou výšku dospělého.32

Potenciální přínosy Je možné, že účastníci během léčby nazálním budesonidem zaznamenají zlepšení v závažnosti OSAS a závažnosti chrápání.

Informace získané v naší studii pomohou definovat roli nazálního budesonidu zasahujícího v patofyziologii OSAS a potenciální roli nazálního budesonidu jako nechirurgické terapie pro děti s jinak mírným OSAS, které by nebyly považovány za kandidáty na T&A.

Význam výzkumu Pro děti s OSAS, který je příliš mírný na to, aby ospravedlnil operaci T&A, se může intranazální terapie budesonidem stát bezpečnou a účinnou novou terapií, jejímž cílem je minimalizovat morbiditu spojenou s OSAS u dětí.