Blaasstimulatietechniek voor schone opvang van urine bij zuigelingen

Eerdere studies hebben aangetoond dat de blaasstimulatietechniek een snelle en niet-invasieve benadering is voor het verzamelen van urine bij jonge zuigelingen met een besmettingsgraad die vergelijkbaar is met de huidige meer invasieve gouden standaard, katheterisatie. Deze studie zal echter de eerste zijn die de haalbaarheid aantoont van het integreren van deze techniek in de klinische praktijk in een drukke, stedelijke, academische afdeling voor kindergeneeskunde (PED). Door meer dan 120 PED-medewerkers te trainen, willen de onderzoekers aantonen dat er minimale training nodig is om deze techniek uit te voeren. Bovendien veronderstellen de onderzoekers dat de blaasstimulatietechniek goed zal worden verdragen door patiënten, en de voorkeur zal hebben van zorgverleners en ouders in vergelijking met katheterisatie. De resultaten van deze studie kunnen dan leiden tot een verandering in de praktijk waarbij de blaasstimulatietechniek bij voorkeur zal worden gebruikt voor zuigelingen die een urineonderzoek en urinekweek nodig hebben.

Urineweginfectie (UTI) is de meest voorkomende ernstige bacteriële infectie bij zuigelingen met koorts en komt voor bij 7% van de kinderen jonger dan 24 maanden die worden beoordeeld op koorts zonder bron. De American Academy of Pediatrics (AAP) beveelt aan om een ​​urinemonster te verkrijgen voor urineonderzoek en kweek via suprapubische aspiratie (SPA) of katheterisatie, met name voor baby's die onmiddellijke antimicrobiële therapie nodig hebben. Deze methoden zijn pijnlijk en invasief, maar worden beschouwd als de gouden standaardbenaderingen voor urineverzameling bij zuigelingen, aangezien de verkregen kweek een gevoeligheid en specificiteit heeft van> 95%. Alternatieve technieken, zoals een urine-opvangzak die aan het perineum is bevestigd of een schone opvangurine (CCU), bieden niet-invasieve benaderingen voor het verzamelen van urine, maar zijn onwenselijk omdat culturen verkregen met een zak een vals-positief percentage hebben van bijna 90% en CCU kan tijdrovend zijn. Als alternatief voor deze methoden beschreven Herreros et al. een nieuwe niet-invasieve techniek voor het verkrijgen van een mid-stream CCU-monster bij pasgeborenen. Deze benadering koppelt voeding aan blaasstimulatie en was succesvol bij 86% van de pasgeborenen met een gemiddelde tijd van 57 seconden. Later onderzoek heeft aangetoond dat deze techniek vooral effectief is voor kinderen ≤ 90 dagen met een besmettingsgraad die vergelijkbaar is met die van katheterisatie. Hoewel eerdere studies het gemak van deze aanpak hebben aangetoond, zonder een toename van de besmettingspercentages in vergelijking met meer invasieve technieken, vertrouwden eerdere studies op getraind onderzoekspersoneel, waardoor de generaliseerbaarheid van de techniek werd beperkt.

De voorgestelde studie bouwt voort op gepubliceerde literatuur. Herreros et al beschreven voor het eerst de blaasstimulatietechniek bij pasgeboren baby's, die succesvol was bij 86% van de pasgeborenen met een gemiddelde tijd van 57 seconden. Altuntas et al toonden vervolgens in een gerandomiseerde gecontroleerde studie aan dat de blaasstimulatietechniek effectief was bij 78% van de pasgeborenen, waarbij urine werd verzameld binnen een mediane tijd van 60 seconden. Tran et al toonden vervolgens aan dat deze techniek vooral effectief is voor kinderen ≤ 90 dagen die zich op de spoedeisende hulp melden met een besmettingsgraad die vergelijkbaar is met die van katheterisatie. Belangrijk is dat deze bevindingen werden gerepliceerd door Labrosse et al, die ook opmerkten dat het verontreinigingspercentage niet statistisch verschilt van het percentage dat wordt waargenomen bij katheterisatie. Hoewel alle eerdere onderzoeken het gemak van deze benadering hebben aangetoond, zonder een toename van de besmettingspercentages in vergelijking met meer invasieve technieken, vertrouwden eerdere onderzoeken dus op opgeleid onderzoekspersoneel, waardoor de generaliseerbaarheid van de techniek tot routinematige klinische zorg werd beperkt.

Deze studie zal worden uitgevoerd in de PED in het Children's Hospital van Michigan, een academische tertiaire zorginstelling in een binnenstedelijke omgeving met jaarlijks ongeveer 90.000 PED-bezoeken.

De onderzoekers schatten een steekproefomvang van 92 patiënten die gedurende de onderzoeksperiode zullen worden gerekruteerd. Dit was gebaseerd op een foutenmarge (e=0,10) verkregen uit de studie van Labrosse et al. De onderzoekers schatten een slagingspercentage van 40% voor de blaasstimulatietechniek, met een significantieniveau van 5% (p < 0,05).

Na geïnformeerde toestemming zullen demografische gegevens worden verkregen door een getrainde onderzoeksassistent met behulp van een gestandaardiseerd formulier. De blaasstimulatietechniek wordt uitgevoerd door een getrainde PED-verpleegkundige of -technicus volgens de onderstaande procedure. Voorafgaand aan de periode van zes maanden waarin patiënten worden geworven, krijgen alle technici en verplegend personeel in de PED een gestandaardiseerde training met behulp van een videomodule en gedrukt materiaal. De stappen van de procedure zullen ook worden afgedrukt en beschikbaar zijn in de PED als referentiemateriaal. De blaasstimulatietechniek zal voldoen aan het eerder gepubliceerde protocol door Herreros et al en gerepliceerd door Labrosse et al. De techniek omvat een combinatie van vloeistofinname en niet-invasieve blaasstimulatiemanoeuvres. Alle baby's worden aangemoedigd om te eten gedurende een periode van 20 minuten voorafgaand aan de stimulatietechniek. Zuigelingen die borstvoeding krijgen, zullen ad libitum worden gevoed, terwijl zuigelingen die flesvoeding krijgen een volume krijgen dat geschikt is voor hun leeftijd en gewicht (1 dag oud 10 ml; 2 - 7 dagen oud, voeg 10 ml / levensdag toe tot een maximum van 70 ml / voer ≥ 8 dagen oud 25 mg/kg flesvoeding). Zuigelingen die niet goed eten, worden niet uitgesloten. Baby's die naar goeddunken van de behandelend arts vastbesloten zijn intraveneuze vloeistoffen nodig te hebben, krijgen een standaardbolus van 10-20 ml/kg normale zoutoplossing gedurende < 30 minuten. Monsterafname met behulp van de blaasstimulatietechniek zal 20 minuten na het begin van orale voeding en/of intraveneuze vloeistoffen worden gestart.

De blaasstimulatietechniek wordt uitgevoerd na reiniging van de geslachtsorganen met een 2% castillaire zeepdoekje, dat deel uitmaakt van de steriele schone opvangbeker voor urine. Voor de techniek worden baby's door een ouder boven het bed onder hun oksels gehouden, met benen bungelend bij mannen en heupen gebogen bij vrouwen. De verpleegkundige of technicus zal dan wisselen tussen blaasstimulatiemanoeuvres: zacht tikken in het suprapubische gebied met een frequentie van 100 tikken per minuut gedurende 30 seconden gevolgd door lumbale paravertebrale massagemanoeuvres gedurende 30 seconden. Deze twee stimulatiemanoeuvres worden herhaald totdat de mictie begint, of gedurende maximaal 300 seconden. De verpleegkundige of technicus die de blaasstimulatietechniek uitvoert of een arts-assistent of student geneeskunde die voor de patiënt zorgt, vangt de urine op in een schone opvangbak. De onderzoeksassistent timet de procedure vanaf het begin van de stimulatietechnieken tot het begin van de mictie met behulp van een stopwatch. In overeenstemming met de huidige PED-praktijken voor pijnbeheersing, zal niet-voedend zuigen op een fopspeen met/zonder sucrose worden verstrekt als optionele comfortmaatregel, op basis van de voorkeur van de ouders.

Urine wordt naar het laboratorium gestuurd voor urineonderzoek en kweek volgens standaard laboratoriumtechnieken. Als er na langer dan 300 seconden blaasstimulatiemanoeuvres niet kunnen worden uitgevoerd, moet er een gekatheteriseerd urinemonster worden afgenomen. Wanneer katheterisatie vereist is, zal dit worden verkregen door een technicus of verplegend personeel in overeenstemming met hun vastgestelde protocollen voor deze procedure. Om de huidige zorgstandaard te behouden, zal katheterisatie of SPA ook worden uitgevoerd wanneer: (1) het urineonderzoek verkregen met behulp van de blaasstimulatietechniek positief is en/of (2) de behandelend arts besluit antibiotica voor te schrijven. Katheterisatie kan ook worden uitgevoerd naar goeddunken van de behandelend arts. Wanneer katheterisatie wordt uitgevoerd, zal de onderzoeksassistent de procedure timen vanaf het begin van het plaatsen van de katheter tot het verzamelen van urine met behulp van een stopwatch. In overeenstemming met de huidige PED-praktijken voor pijnbeheersing, zal voor deze procedure ook niet-voedend zuigen op een fopspeen met/zonder sucrose worden verstrekt als optionele comfortmaatregel, op basis van de voorkeur van de ouders.

Tijdens de blaasstimulatietechniek wordt de pijnperceptie van de ouders beoordeeld met behulp van de Numeric Rating Scale (NRS). Direct voorafgaand aan de procedure (T0), tijdens de blaasstimulatietechniek (T1), 1 minuut na voltooiing van de blaasstimulatietechniek (T2) en 5 minuten na voltooiing van de blaasstimulatietechniek dient de onderzoeksassistent de NRS aan de ouder toe (T3). Voor baby's die katheterisatie ondergaan, zal de perceptie van pijn door de ouders ook worden beoordeeld met behulp van de NRS met vergelijkbare tijdsintervallen.

Na het verzamelen van het urinemonster met behulp van de stimulatietechniek (al dan niet succesvol) vullen de ouder en de verpleegkundige een korte vragenlijst in (afgenomen door de onderzoeksassistent). De oudervragenlijst is bedoeld om de perceptie van de ouders van ongemak en hun tevredenheid met de stimulatietechniek te evalueren. De vragenlijst van de zorgverlener evalueert hun comfort met de procedure en hun perceptie van het ongemak van de patiënt. Soortgelijke vragenlijsten zullen worden uitgedeeld aan de ouder en de verpleegkundige na de katheterisatie wanneer deze procedure wordt uitgevoerd. Na de klinische ontmoeting zal de onderzoeksassistent het elektronische medische dossier van de deelnemers bekijken om de definitieve resultaten van de urineanalyse en urinekweek te verkrijgen om het gestandaardiseerde gegevensverzamelingsformulier voor de deelnemer in te vullen.

Een succesvol urinemonster verkregen met behulp van de blaasstimulatietechniek wordt gedefinieerd door het verzamelen van ten minste 1 ml urine binnen 300 seconden na het starten van de blaasstimulatiemanoeuvres. Laboratoriumdefinities van een positieve urineanalyse en urinekweek worden hieronder gedefinieerd op basis van definities die zijn gepubliceerd door de American Academy of Pediatrics en eerdere auteurs die de blaasstimulatietechniek onderzoeken. Volgens Labrosse et al. zal een slechte orale inname worden gedefinieerd als <25% van de regelmatige vochtinname tijdens de voedingsperiode voorafgaand aan de blaasstimulatietechniek, op basis van de beoordeling door de ouders. Ten slotte zullen de kosten van de procedures (invasief versus niet-invasief) gebaseerd zijn op de materiaalkosten die nodig zijn voor een schoon urinemonster versus de materiaalkosten die nodig zijn voor blaaskatheterisatie.