Blærestimuleringsteknikk for ren oppsamling av urin hos spedbarn

Tidligere studier har vist at blærestimuleringsteknikken er en rask og ikke-invasiv tilnærming til oppsamling av urin hos små spedbarn med en kontaminasjonsrate som ligner den nåværende mer invasive gullstandarden, kateterisering. Denne studien vil imidlertid være den første som demonstrerer muligheten for å inkorporere denne teknikken i klinisk praksis i en travel, urban, akademisk pediatrisk akuttmottak (PED). Ved å trene over 120 PED-ansatte, tar etterforskerne sikte på å demonstrere at minimal trening er nødvendig for å utføre denne teknikken. I tillegg antar etterforskerne at blærestimuleringsteknikken vil bli godt tolerert av pasienter, og foretrukket av leverandører og foreldre sammenlignet med kateterisering. Resultatene av denne studien kan da føre til en endring i praksis der blærestimuleringsteknikken vil bli brukt fortrinnsvis for spedbarn som trenger urinanalyse og urinkultur.

Urinveisinfeksjon (UTI) er den vanligste alvorlige bakterielle infeksjonen blant febrile spedbarn, og forekommer hos 7 % av barn under 24 måneder som er vurdert for feber uten kilde. American Academy of Pediatrics (AAP) anbefaler å skaffe en urinprøve for urinanalyse og kultur via suprapubisk aspirasjon (SPA) eller kateterisering, spesielt for spedbarn som trenger umiddelbar antimikrobiell behandling. Disse metodene er smertefulle og invasive, men anses som gullstandarden for urininnsamling hos spedbarn ettersom den oppnådde kulturen har en sensitivitet og spesifisitet på >95 %. Alternative teknikker, som en urinoppsamlingspose festet til perineum eller en ren oppsamlingsurin (CCU), tilbyr ikke-invasive tilnærminger til urinoppsamling, men er uønskede siden kulturer oppnådd ved bruk av en pose har en falsk positiv rate som nærmer seg 90 % og CCU kan være tidkrevende. Som et alternativ til disse metodene beskrev Herreros et al en ny ikke-invasiv teknikk for å få en midtstrøms CCU-prøve hos nyfødte. Denne tilnærmingen kombinerer fôring med blærestimulering og var vellykket hos 86 % av nyfødte med en gjennomsnittlig tid på 57 sekunder. Etterfølgende forskning har vist at denne teknikken er spesielt effektiv for barn ≤ 90 dager med en kontaminasjonsrate som ligner på kateterisering. Mens tidligere studier har vist at denne tilnærmingen er enkel, uten en økning i forurensningsrater sammenlignet med mer invasive teknikker, har tidligere studier basert seg på opplært studiepersonell, noe som begrenser generaliserbarheten til teknikken.

Den foreslåtte studien bygger på publisert litteratur. Herreros et al beskrev først blærestimuleringsteknikken hos nyfødte spedbarn, som var vellykket hos 86 % av nyfødte med en gjennomsnittlig tid på 57 sekunder. Altuntas et al demonstrerte deretter i en randomisert kontrollert studie at blærestimuleringsteknikken var effektiv hos 78 % av nyfødte, med urinsamling innen en median tid på 60 sekunder. Tran et al demonstrerte deretter at denne teknikken er spesielt effektiv for barn ≤ 90 dager som presenteres på akuttmottaket med en kontaminasjonsrate som ligner kateterisering. Viktigere er at disse funnene ble replikert av Labrosse et al. som også bemerket at kontaminasjonsandelen ikke er statistisk forskjellig fra frekvensen sett med kateterisering. Selv om alle de tidligere studiene har vist at denne tilnærmingen er enkel, uten en økning i kontaminasjonsrater sammenlignet med mer invasive teknikker, har tidligere studier basert seg på opplært studiepersonell, noe som begrenser generaliserbarheten til teknikken til rutinemessig klinisk behandling.

Denne studien vil bli utført i PED ved Children's Hospital of Michigan, et akademisk tertiær omsorgssenter i en indre by med omtrent 90 000 PED-besøk årlig.

Etterforskerne anslår en prøvestørrelse på 92 pasienter som skal rekrutteres i løpet av studieperioden. Dette var basert på en feilmargin (e=0,10) hentet fra studien av Labrosse et al. Etterforskerne anslår en suksessrate på 40 % for blærestimuleringsteknikken, med et signifikansnivå på 5 % (p < 0,05).

Etter informert samtykke vil demografiske data innhentes av en utdannet forskningsassistent ved hjelp av et standardisert skjema. Blærestimuleringsteknikken vil bli utført av en utdannet PED-sykepleier eller tekniker ved å bruke prosedyren som er skissert nedenfor. Før den seks måneder lange perioden med pasientrekruttering vil alle teknikere og pleiepersonell i PED motta standardisert opplæring ved hjelp av en videomodul og utskriftsmateriell. Trinnene i prosedyren vil også bli skrevet ut og tilgjengelig i PED som referansemateriale. Blærestimuleringsteknikken vil følge protokollen tidligere publisert av Herreros et al og replikert av Labrosse et al. Teknikken innebærer en kombinasjon av væskeinntak og ikke-invasive blærestimuleringsmanøvrer. Alle spedbarn vil bli oppfordret til å mate i løpet av en 20-minutters periode før stimuleringsteknikken. Spedbarn som ammes vil fôres ad libitum, mens spedbarn som får morsmelkerstatning vil bli tilbudt et passende volum for alder og vekt (1 dag gammel 10 ml; 2 - 7 dager gammel, legg til 10 ml / levedag til maksimalt 70 ml / fôr ; ≥ 8 dager gammel 25 mg / kg formel). Spedbarn som ikke spiser godt vil ikke bli ekskludert. Spedbarn som er fast bestemt på å trenge intravenøs væske etter den behandlende legens skjønn vil få en standard 10-20 ml/kg bolus med normal saltvann over < 30 minutter. Prøvetaking ved bruk av blærestimuleringsteknikken vil bli startet 20 minutter etter initiering av oral mating og/eller intravenøs væske.

Blærestimuleringsteknikken utføres etter rensing av kjønnsorganene med en 2 % castile såpehåndkle, som er en del av det sterile, rene urinoppsamlingssettet. For teknikken vil spedbarn bli holdt under armhulene av en forelder over sengen, med bena dingler i hanner og hofter bøyd hos kvinner. Sykepleieren eller teknikeren vil da veksle mellom blærestimuleringsmanøvrer: forsiktig banking i det suprapubiske området med en frekvens på 100 trykk per minutt i 30 sekunder etterfulgt av lumbale paravertebrale massasjemanøvrer i 30 sekunder. Disse to stimuleringsmanøvrene vil bli gjentatt til miksjon begynner, eller i maksimalt 300 sekunder. Sykepleieren eller teknikeren som utfører blærestimuleringsteknikken eller en beboer eller medisinsk student som tar seg av pasienten, vil samle urinen i en ren prøvebeholder. Forskningsassistenten vil time prosedyren fra starten av stimuleringsteknikkene til starten av miksjon ved hjelp av en stoppeklokke. I samsvar med gjeldende PED-praksis for smertekontroll, vil ikke-ernæringsmessig suging på en smokk med/uten sukrose gis som et valgfritt komfortmål, basert på foreldrenes preferanser.

Urin vil bli sendt til laboratoriet for urinanalyse og dyrking i henhold til standard laboratorieteknikker. Unnlatelse av å ta en prøve etter fortsatt blærestimuleringsmanøvrer i > 300 sekunder vil nødvendiggjøre en kateterisert urinprøve. Når kateterisering er nødvendig, vil dette bli innhentet av en tekniker eller pleiepersonell i samsvar med deres etablerte protokoller for denne prosedyren. For å opprettholde gjeldende standard for omsorg, vil kateterisering eller SPA også utføres når: (1) urinanalysen oppnådd ved bruk av blærestimuleringsteknikken er positiv og/eller (2) den behandlende legen bestemmer seg for å forskrive antibiotika. Kateterisering kan også utføres etter den behandlende legens skjønn. Når kateterisering utføres, vil forskningsassistenten time prosedyren fra start av kateterplassering til urinoppsamling ved hjelp av stoppeklokke. I samsvar med gjeldende PED-praksis for smertekontroll, vil ikke-ernæringsmessig suging på en smokk med/uten sukrose også gis for denne prosedyren som et valgfritt komforttiltak, basert på foreldrenes preferanser.

Under blærestimuleringsteknikken vil foreldrenes oppfatning av smerte bli vurdert ved hjelp av Numeric Rating Scale (NRS). Forskningsassistenten vil administrere NRS til forelderen umiddelbart før prosedyren (T0), under blærestimuleringsteknikken (T1), 1 minutt etter fullført blærestimuleringsteknikk (T2) og 5 minutter etter fullføring av blærestimuleringsteknikken (T3). For spedbarn som gjennomgår kateterisering, vil foreldrenes oppfatning av smerte også bli vurdert ved bruk av NRS med lignende tidsintervaller.

Etter innsamling av urinprøven ved hjelp av stimuleringsteknikken (enten vellykket eller ikke), vil forelderen og sykepleieren fylle ut et kort spørreskjema (administrert av forskningsassistenten). Foreldrespørreskjemaet tar sikte på å evaluere foreldrenes oppfatning av ubehag og deres tilfredshet med stimuleringsteknikken. Leverandørens spørreskjema evaluerer deres komfort med prosedyren og deres oppfatning av pasientens ubehag. Lignende spørreskjemaer vil bli delt ut til forelder og sykepleier etter kateterisering når denne prosedyren utføres. Etter det kliniske møtet vil forskningsassistenten gjennomgå deltakernes elektroniske journal for å få de endelige resultatene av urinanalysen og urinkulturen for å fylle ut det standardiserte datainnsamlingsskjemaet for deltakeren.

En vellykket urinprøve oppnådd ved bruk av blærestimuleringsteknikken vil bli definert ved innsamling av minst 1 ml urin innen 300 sekunder etter at blærestimuleringsmanøvrene ble startet. Laboratoriedefinisjoner av en positiv urinanalyse og urinkultur er definert nedenfor basert på definisjoner publisert av American Academy of Pediatrics og tidligere forfattere som undersøker blærestimuleringsteknikken. I henhold til Labrosse et al, vil dårlig oralt inntak bli definert som <25 % av vanlig væskeinntak i fôringsperioden før blærestimuleringsteknikken, basert på foreldrenes vurdering. Til slutt vil kostnadene for prosedyrene (invasive versus ikke-invasive) være basert på kostnadene for materiale som kreves for en ren urinprøve kontra kostnaden for materiale som kreves for blærekateterisering.