Technika stimulace močového měchýře pro čistý sběr moči u kojenců

Předchozí studie ukázaly, že technika stimulace močového měchýře je rychlý a neinvazivní přístup ke sběru moči u malých kojenců s mírou kontaminace podobnou současnému invazivnějšímu zlatému standardu, katetrizaci. Tato studie však bude první, která prokáže proveditelnost začlenění této techniky do klinické praxe na rušném městském akademickém oddělení pediatrické pohotovosti (PED). Při školení více než 120 pracovníků PED se vyšetřovatelé snaží prokázat, že k provádění této techniky je vyžadován minimální výcvik. Kromě toho vědci předpokládají, že technika stimulace močového měchýře bude pacienty dobře tolerována a poskytovateli a rodiči ji budou preferovat ve srovnání s katetrizací. Výsledky této studie pak mohou vést ke změně praxe, kdy bude technika stimulace močového měchýře používána přednostně u kojenců vyžadujících analýzu moči a kultivaci moči.

Infekce močových cest (UTI) je nejčastější závažnou bakteriální infekcí mezi febrilními kojenci, vyskytuje se u 7 % dětí mladších 24 měsíců hodnocených pro horečku bez zdroje. Americká pediatrická akademie (AAP) doporučuje získat vzorek moči pro analýzu a kultivaci moči pomocí suprapubické aspirace (SPA) nebo katetrizace, zejména u kojenců vyžadujících okamžitou antimikrobiální léčbu. Tyto metody jsou bolestivé a invazivní, přesto jsou považovány za zlatý standard při sběru moči u kojenců, protože získaná kultura má senzitivitu a specificitu > 95 %. Alternativní techniky, jako je sběrný vak na moč připojený k perineu nebo čistý záchyt moči (CCU), nabízejí neinvazivní přístupy ke sběru moči, ale jsou nežádoucí, protože kultury získané pomocí vaku mají falešně pozitivní míru blížící se 90 % a CCU může být časově náročný. Jako alternativu k těmto metodám popsali Herreros et al novou neinvazivní techniku ​​pro získání vzorku CCU ze středního proudu u novorozenců. Tento přístup kombinuje krmení se stimulací močového měchýře a byl úspěšný u 86 % novorozenců s průměrným časem 57 sekund. Následný výzkum ukázal, že tato technika je zvláště účinná u dětí ≤ 90 dnů s mírou kontaminace podobnou jako při katetrizaci. Zatímco předchozí studie prokázaly snadnost tohoto přístupu, aniž by došlo ke zvýšení míry kontaminace ve srovnání s invazivnějšími technikami, předchozí studie se spoléhaly na vyškolený studijní personál, což omezovalo zobecnění techniky.

Navrhovaná studie vychází z publikované literatury. Herreros et al poprvé popsali techniku ​​stimulace močového měchýře u novorozenců, která byla úspěšná u 86 % novorozenců s průměrným časem 57 sekund. Altuntas et al následně v randomizované kontrolované studii prokázali, že technika stimulace močového měchýře byla účinná u 78 % novorozenců, přičemž sběr moči proběhl v mediánu času 60 sekund. Tran et al pak prokázali, že tato technika je zvláště účinná u dětí ≤ 90 dnů přicházejících na pohotovost s mírou kontaminace podobnou jako při katetrizaci. Důležité je, že tato zjištění replikovali Labrosse et al., kteří také poznamenali, že podíl kontaminace se statisticky neliší od míry pozorované při katetrizaci. Zatímco tedy všechny předchozí studie prokázaly snadnost tohoto přístupu, aniž by došlo ke zvýšení míry kontaminace ve srovnání s invazivnějšími technikami, předchozí studie se spoléhaly na vyškolený studijní personál, což omezovalo zobecnění techniky na rutinní klinickou péči.

Tato studie bude provedena v PED v Dětské nemocnici v Michiganu, akademickém zařízení terciární péče v prostředí vnitřního města s přibližně 90 000 návštěvami PED ročně.

Vyšetřovatelé odhadují velikost vzorku 92 pacientů, kteří mají být přijati během období studie. To bylo založeno na toleranci chyby (e=0,10) získané ze studie Labrosse et al. Vyšetřovatelé odhadují míru úspěšnosti 40% pro techniku ​​stimulace močového měchýře s 5% hladinou významnosti (p < 0,05).

Po informovaném souhlasu budou demografická data získána vyškoleným výzkumným asistentem pomocí standardizovaného formuláře. Techniku ​​stimulace močového měchýře bude provádět vyškolená sestra nebo technik PED pomocí postupu popsaného níže. Před šestiměsíčním obdobím náboru pacientů absolvují všichni technici a ošetřovatelský personál v PED standardizované školení pomocí video modulu a tištěných materiálů. Kroky postupu budou také vytištěny a dostupné v PED jako referenční materiál. Technika stimulace močového měchýře bude dodržovat protokol dříve publikovaný Herrerosem a kol. a replikovaný Labrosse a kol. Tato technika zahrnuje kombinaci příjmu tekutin a neinvazivních manévrů stimulace močového měchýře. Všichni kojenci budou vyzváni, aby se krmili po dobu 20 minut před stimulační technikou. Kojené děti budou krmeny ad libitum, zatímco kojencům krmeným umělou výživou bude nabídnut objem odpovídající věku a hmotnosti (1 den věku 10 ml; 2 - 7 dnů věku, přidat 10 ml / den života na maximum 70 ml / krmivo ; ≥ 8 dní věku 25 mg/kg výživy). Kojenci, kteří se špatně živí, nebudou vyloučeni. Kojenci, u kterých je na základě uvážení ošetřujícího lékaře zjištěno, že potřebují intravenózní tekutiny, dostanou standardní bolus 10-20 ml/kg normálního fyziologického roztoku po dobu < 30 minut. Odběr vzorků pomocí techniky stimulace močového měchýře bude zahájen 20 minut po zahájení orálního podávání a/nebo intravenózních tekutin.

Technika stimulace močového měchýře se provádí po vyčištění genitálií pomocí 2% kastilského mýdlového ubrousku, který je součástí sady sterilních nádobek pro sběr čisté moči. Při této technice budou kojenci držet v podpaží rodičem nad postelí, přičemž u mužů visí nohy a u žen jsou boky ohnuté. Sestra nebo technik pak budou střídat manévry stimulace močového měchýře: jemné poklepávání v suprapubické oblasti při frekvenci 100 poklepů za minutu po dobu 30 sekund, po kterých následují bederní paravertebrální masážní manévry po dobu 30 sekund. Tyto dva stimulační manévry se budou opakovat, dokud nezačne mikce, nebo maximálně po dobu 300 sekund. Sestra nebo technik provádějící techniku ​​stimulace močového měchýře nebo rezident nebo student medicíny, který se o pacienta stará, odebere moč do čisté nádobky na vzorky. Výzkumný asistent načasuje proceduru od zahájení stimulačních technik do zahájení mikce pomocí stopek. V souladu se současnou praxí PED pro kontrolu bolesti bude nevýživné sání dudlíku se sacharózou/bez sacharózy poskytováno jako volitelné komfortní opatření na základě preference rodičů.

Moč bude odeslána do laboratoře na analýzu a kultivaci moči v souladu se standardními laboratorními technikami. Pokud se vám nepodaří získat vzorek po pokračujících manévrech stimulace močového měchýře po dobu > 300 sekund, bude nutné získat katetrizovaný vzorek moči. Pokud je nutná katetrizace, získá ji technik nebo ošetřující personál v souladu s jejich zavedenými protokoly pro tento postup. Pro zachování současného standardu péče bude katetrizace nebo SPA prováděna také tehdy, když: (1) analýza moči získaná technikou stimulace močového měchýře je pozitivní a/nebo (2) ošetřující lékař se rozhodne předepsat antibiotika. Katetrizace může být také provedena podle uvážení ošetřujícího lékaře. Když se provádí katetrizace, výzkumný asistent načasuje postup od začátku umístění katétru po sběr moči pomocí stopek. V souladu se současnou praxí PED pro kontrolu bolesti bude u této procedury poskytováno nevýživné sání dudlíku se sacharózou/bez sacharózy jako volitelné komfortní opatření na základě preference rodičů.

Během techniky stimulace močového měchýře bude rodičovské vnímání bolesti hodnoceno pomocí numerické hodnotící škály (NRS). Výzkumný asistent podá rodiči NRS bezprostředně před výkonem (T0), během techniky stimulace močového měchýře (T1), 1 minutu po dokončení techniky stimulace močového měchýře (T2) a 5 minut po dokončení techniky stimulace močového měchýře (T3). U kojenců podstupujících katetrizaci bude rodičovské vnímání bolesti také hodnoceno pomocí NRS v podobných časových intervalech.

Po odběru vzorku moči stimulační technikou (ať už úspěšný či neúspěšný) vyplní rodič a sestra krátký dotazník (administrovaný výzkumným asistentem). Rodičovský dotazník má za cíl zhodnotit rodičovské vnímání nepohodlí a jejich spokojenost se stimulační technikou. Dotazník poskytovatele hodnotí jejich komfort s výkonem a vnímání nepohodlí pacienta. Podobné dotazníky budou rozeslány rodičům a sestře po katetrizaci, když je tento výkon proveden. Po klinickém setkání asistent výzkumu zkontroluje elektronický lékařský záznam účastníků, aby získal konečné výsledky analýzy moči a kultivace moči, aby mohl vyplnit standardizovaný formulář pro sběr dat pro účastníka.

Úspěšný vzorek moči získaný pomocí techniky stimulace močového měchýře bude definován odběrem alespoň 1 ml moči během 300 sekund od zahájení manévrů stimulace močového měchýře. Laboratorní definice pozitivní analýzy moči a kultivace moči jsou definovány níže na základě definic publikovaných American Academy of Pediatrics a předchozími autory zkoumajícími techniku ​​stimulace močového měchýře. Podle Labrosse et al bude špatný perorální příjem definován jako < 25 % pravidelného příjmu tekutin během období krmení před technikou stimulace močového měchýře na základě posouzení rodičů. A konečně, náklady na procedury (invazivní versus neinvazivní) budou založeny na ceně materiálu potřebného pro čistý vzorek moči oproti ceně materiálu potřebného pro katetrizaci močového měchýře.