Blærestimuleringsteknik til ren opsamling af urin hos spædbørn

Tidligere undersøgelser har vist, at blærestimuleringsteknikken er en hurtig og ikke-invasiv tilgang til opsamling af urin hos unge spædbørn med en kontamineringsrate svarende til den nuværende mere invasive guldstandard, kateterisering. Denne undersøgelse vil dog være den første til at demonstrere gennemførligheden af ​​at inkorporere denne teknik i klinisk praksis i en travl, urban, akademisk pædiatrisk akutafdeling (PED). Ved at træne over 120 PED-personale sigter efterforskerne efter at demonstrere, at der kræves minimal træning for at udføre denne teknik. Derudover antager efterforskerne, at blærestimuleringsteknikken vil blive godt tolereret af patienter og foretrukket af udbydere og forældre sammenlignet med kateterisering. Resultaterne af denne undersøgelse kan så føre til en ændring i praksis, hvor blærestimuleringsteknikken fortrinsvis vil blive brugt til spædbørn, der har behov for en urinanalyse og urinkultur.

Urinvejsinfektion (UTI) er den mest almindelige alvorlige bakterielle infektion blandt febrile spædbørn, der forekommer hos 7 % af børn under 24 måneder, der vurderes for feber uden en kilde. American Academy of Pediatrics (AAP) anbefaler at få en urinprøve til urinanalyse og dyrkning via suprapubisk aspiration (SPA) eller kateterisering, især til spædbørn, der kræver øjeblikkelig antimikrobiel terapi. Disse metoder er smertefulde og invasive, men betragtes alligevel som guldstandardmetoderne til urinopsamling hos spædbørn, da den opnåede kultur har en sensitivitet og specificitet på >95 %. Alternative teknikker, såsom en urinopsamlingspose fastgjort til perineum eller en ren opsamlingsurin (CCU), tilbyder ikke-invasive tilgange til urinopsamling, men er uønskede, da kulturer opnået ved hjælp af en pose har en falsk positiv rate, der nærmer sig 90 %, og CCU kan være tidskrævende. Som et alternativ til disse metoder beskrev Herreros et al. en ny ikke-invasiv teknik til at opnå en midtstrøms CCU-prøve hos nyfødte. Denne tilgang kombinerer fodring med blærestimulering og var vellykket hos 86 % af nyfødte med en gennemsnitlig tid på 57 sekunder. Efterfølgende forskning har vist, at denne teknik er særlig effektiv til børn ≤ 90 dage med en kontamineringshastighed svarende til kateterisering. Mens tidligere undersøgelser har vist letheden ved denne tilgang, uden en stigning i kontamineringsrater sammenlignet med mere invasive teknikker, har tidligere undersøgelser været afhængige af uddannet undersøgelsespersonale, hvilket begrænser teknikkens generaliserbarhed.

Den foreslåede undersøgelse bygger på publiceret litteratur. Herreros et al beskrev først blærestimuleringsteknikken hos nyfødte spædbørn, som var vellykket hos 86 % af nyfødte med en gennemsnitlig tid på 57 sekunder. Altuntas et al påviste efterfølgende i et randomiseret kontrolleret studie, at blærestimuleringsteknikken var effektiv hos 78 % af nyfødte, med urinopsamling inden for en mediantid på 60 sekunder. Tran et al påviste derefter, at denne teknik er særlig effektiv til børn ≤ 90 dage, der præsenteres på skadestuen, med en kontamineringsrate svarende til kateterisering. Det er vigtigt, at disse resultater blev replikeret af Labrosse et al., som også bemærkede, at kontamineringsandelen ikke er statistisk forskellig fra den hastighed, der ses ved kateterisering. Mens alle de tidligere undersøgelser har vist letheden ved denne fremgangsmåde, uden en stigning i kontamineringsrater sammenlignet med mere invasive teknikker, har tidligere undersøgelser således været afhængige af uddannet undersøgelsespersonale, hvilket begrænser teknikkens generaliserbarhed til rutinemæssig klinisk pleje.

Denne undersøgelse vil blive udført i PED på Children's Hospital of Michigan, en akademisk tertiær plejefacilitet i en indre by med cirka 90.000 PED-besøg årligt.

Efterforskerne anslår en stikprøvestørrelse på 92 patienter, der skal rekrutteres i løbet af undersøgelsesperioden. Dette var baseret på en fejlmargin (e=0,10) opnået fra undersøgelsen af ​​Labrosse et al. Forskerne estimerer en succesrate på 40 % for blærestimuleringsteknikken med et signifikansniveau på 5 % (p < 0,05).

Efter informeret samtykke vil demografiske data blive indhentet af en uddannet forskningsassistent ved hjælp af en standardiseret formular. Blærestimulationsteknikken vil blive udført af en uddannet PED-sygeplejerske eller tekniker ved hjælp af proceduren beskrevet nedenfor. Forud for den seks måneders periode med patientrekruttering vil alle teknikere og plejepersonale i PED modtage standardiseret træning ved hjælp af et videomodul og printmateriale. Trinene i proceduren vil også blive udskrevet og tilgængelige i PED'en som referencemateriale. Blærestimulationsteknikken vil overholde den protokol, der tidligere er offentliggjort af Herreros et al. og replikeret af Labrosse et al. Teknikken involverer en kombination af væskeindtag og ikke-invasive blærestimulationsmanøvrer. Alle spædbørn vil blive opfordret til at spise i løbet af en 20-minutters periode før stimuleringsteknikken. Ammet spædbørn vil fodres ad libitum, hvorimod modermælkserstatning spædbørn vil blive tilbudt en alder og vægt passende volumen (1 dag i alderen 10 ml; 2 - 7 dage gamle, tilsæt 10 ml / dag i livet til et maksimum på 70 ml / foder ; ≥ 8 dages alder 25 mg/kg formel). Spædbørn, der ikke spiser godt, vil ikke blive udelukket. Spædbørn, som er fast besluttet på at have behov for intravenøs væske efter den behandlende læges skøn, vil modtage en standard 10-20 ml/kg bolus med normalt saltvand over < 30 minutter. Prøvetagning ved brug af blærestimuleringsteknikken vil blive startet 20 minutter efter påbegyndelse af oral ernæring og/eller intravenøs væske.

Blærestimuleringsteknikken udføres efter genital rensning med et 2% castilsæbehåndklæde, som er en del af det sterile clean catch urinopsamlingskopsæt. Til teknikken vil spædbørn blive holdt under deres armhuler af en forælder over sengen, med benene dinglende i mænd og hofter bøjede hos kvinder. Sygeplejersken eller teknikeren vil derefter veksle mellem blærestimulationsmanøvrer: blidt banke i det suprapubiske område med en frekvens på 100 tryk i minuttet i 30 sekunder efterfulgt af lumbale paravertebrale massagemanøvrer i 30 sekunder. Disse to stimulationsmanøvrer vil blive gentaget, indtil vandladningen begynder, eller i maksimalt 300 sekunder. Sygeplejersken eller teknikeren, der udfører blærestimuleringsteknikken, eller en beboer eller medicinstuderende, der tager sig af patienten, vil samle urinen i en ren prøvebeholder. Forskningsassistenten vil time proceduren fra starten af ​​stimuleringsteknikkerne til starten af ​​vandladningen ved hjælp af et stopur. I overensstemmelse med gældende PED-praksis for smertekontrol, vil ikke-ernæringsmæssigt sutte på en sut med/uden saccharose blive leveret som en valgfri komfortforanstaltning, baseret på forældrenes præference.

Urin vil blive sendt til laboratoriet til urinanalyse og dyrkning i overensstemmelse med standard laboratorieteknikker. Manglende opnåelse af en prøve efter fortsatte blærestimuleringsmanøvrer i > 300 sekunder vil kræve en kateteriseret urinprøve. Når kateterisation er påkrævet, vil dette blive indhentet af en tekniker eller plejepersonale i overensstemmelse med deres etablerede protokoller for denne procedure. For at bevare den nuværende standard for pleje, vil kateterisering eller SPA også blive udført, når: (1) urinanalysen opnået ved brug af blærestimuleringsteknikken er positiv, og/eller (2) den behandlende læge beslutter at ordinere antibiotika. Kateterisering kan også udføres efter den behandlende læges skøn. Når kateterisering udføres, vil forskningsassistenten time proceduren fra start af kateterplacering til urinopsamling ved hjælp af et stopur. I overensstemmelse med gældende PED-praksis for smertekontrol, vil ikke-ernæringsmæssigt sutte på en sut med/uden saccharose også blive givet til denne procedure som en valgfri komfortforanstaltning, baseret på forældrenes præference.

Under blærestimuleringsteknikken vil forældrenes opfattelse af smerte blive vurderet ved hjælp af Numeric Rating Scale (NRS). Forskningsassistenten vil administrere NRS til forælderen umiddelbart før proceduren (T0), under blærestimuleringsteknikken (T1), 1 minut efter afslutning af blærestimuleringsteknikken (T2) og 5 minutter efter afslutning af blærestimuleringsteknikken (T3). For spædbørn, der gennemgår kateterisation, vil forældrenes opfattelse af smerte også blive vurderet ved hjælp af NRS med lignende tidsintervaller.

Efter indsamling af urinprøven ved hjælp af stimuleringsteknikken (uanset om det lykkedes eller ej), vil forælderen og sygeplejersken udfylde et kort spørgeskema (administreret af forskningsassistenten). Forældrespørgeskemaet har til formål at evaluere forældrenes opfattelse af ubehag og deres tilfredshed med stimuleringsteknikken. Udbyderens spørgeskema evaluerer deres komfort med proceduren og deres opfattelse af patientens ubehag. Lignende spørgeskemaer vil blive uddelt til forælderen og sygeplejersken efter kateterisation, når denne procedure udføres. Efter det kliniske møde vil forskningsassistenten gennemgå deltagernes elektroniske journal for at få de endelige resultater af urinanalysen og urinkulturen for at udfylde den standardiserede dataindsamlingsformular for deltageren.

En vellykket urinprøve opnået ved brug af blærestimuleringsteknikken vil blive defineret ved opsamling af mindst 1 ml urin inden for 300 sekunder efter påbegyndelse af blærestimuleringsmanøvrerne. Laboratoriedefinitioner af en positiv urinanalyse og urinkultur er defineret nedenfor baseret på definitioner offentliggjort af American Academy of Pediatrics og tidligere forfattere, der undersøger blærestimuleringsteknikken. Ifølge Labrosse et al, vil dårligt oralt indtag blive defineret som <25 % af det almindelige væskeindtag i fodringsperioden forud for blærestimuleringsteknikken, baseret på forældrenes vurdering. Endelig vil omkostningerne ved procedurerne (invasive versus ikke-invasive) være baseret på omkostningerne ved materiale, der kræves til en ren opsamlingsurinprøve versus omkostningerne ved materiale, der kræves til blærekateterisering.