Técnica de Estimulação da Bexiga para Coleta de Urina Limpa em Bebês

Estudos anteriores demonstraram que a técnica de estimulação da bexiga é uma abordagem rápida e não invasiva para coleta de urina em lactentes com uma taxa de contaminação semelhante ao atual padrão ouro mais invasivo, o cateterismo. Este estudo, no entanto, será o primeiro a demonstrar a viabilidade de incorporar esta técnica na prática clínica em um departamento de emergência pediátrica (PED) acadêmico, movimentado e urbano. Ao treinar mais de 120 funcionários do PED, os investigadores pretendem demonstrar que é necessário um treinamento mínimo para executar esta técnica. Além disso, os pesquisadores levantam a hipótese de que a técnica de estimulação da bexiga será bem tolerada pelos pacientes e preferida pelos profissionais de saúde e pelos pais quando comparada ao cateterismo. Os resultados deste estudo podem então levar a uma mudança na prática onde a técnica de estimulação da bexiga será usada preferencialmente para lactentes que necessitam de urinálise e urocultura.

A infecção do trato urinário (ITU) é a infecção bacteriana grave mais comum entre lactentes febris, ocorrendo em 7% das crianças com menos de 24 meses de idade avaliadas para febre sem fonte. A Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda a obtenção de uma amostra de urina para urinálise e cultura por aspiração suprapúbica (SPA) ou cateterismo, principalmente para lactentes que necessitam de terapia antimicrobiana imediata. Esses métodos são dolorosos e invasivos, mas são considerados as abordagens padrão-ouro para coleta de urina em lactentes, pois a cultura obtida tem sensibilidade e especificidade de > 95%. Técnicas alternativas, como uma bolsa de coleta de urina presa ao períneo ou uma urina de coleta limpa (CCU), oferecem abordagens não invasivas para a coleta de urina, mas são indesejáveis, pois as culturas obtidas usando uma bolsa têm uma taxa de falsos positivos próxima a 90% e a CCU pode ser demorado. Como alternativa a esses métodos, Herreros et al descreveram uma nova técnica não invasiva para obter uma amostra de CCU de fluxo médio em recém-nascidos. Essa abordagem combina a alimentação com a estimulação da bexiga e foi bem-sucedida em 86% dos recém-nascidos com um tempo médio de 57 segundos. Pesquisas subsequentes demonstraram que essa técnica é particularmente eficaz para crianças ≤ 90 dias com taxa de contaminação semelhante à do cateterismo. Embora estudos anteriores tenham demonstrado a facilidade dessa abordagem, sem aumento nas taxas de contaminação em comparação com técnicas mais invasivas, estudos anteriores contaram com pessoal de estudo treinado, limitando a generalização da técnica.

O estudo proposto baseia-se na literatura publicada. Herreros et al descreveram pela primeira vez a técnica de estimulação vesical em recém-nascidos, com sucesso em 86% dos recém-nascidos com tempo médio de 57 segundos. Posteriormente, Altuntas et al demonstraram em um estudo randomizado controlado que a técnica de estimulação vesical foi eficaz em 78% dos recém-nascidos, com coleta de urina ocorrendo em tempo médio de 60 segundos. Tran et al demonstraram então que esta técnica é particularmente eficaz para crianças ≤ 90 dias que chegam ao departamento de emergência com uma taxa de contaminação semelhante à do cateterismo. É importante ressaltar que esses achados foram replicados por Labrosse et al, que também observaram que a proporção de contaminação não é estatisticamente diferente da taxa observada com o cateterismo. Assim, enquanto todos os estudos anteriores demonstraram a facilidade dessa abordagem, sem aumento nas taxas de contaminação em comparação com técnicas mais invasivas, estudos anteriores contaram com pessoal de estudo treinado, limitando a generalização da técnica para cuidados clínicos de rotina.

Este estudo será conduzido no PED do Children's Hospital of Michigan, uma instituição acadêmica de atendimento terciário em um ambiente urbano com aproximadamente 90.000 visitas de PED anualmente.

Os investigadores estimam um tamanho de amostra de 92 pacientes a serem recrutados durante o período do estudo. Isso foi baseado em uma margem de erro (e = 0,10) obtidos do estudo de Labrosse et al. Os investigadores estimam uma taxa de sucesso de 40% para a técnica de estimulação da bexiga, com um nível de significância de 5% (p < 0,05).

Após o consentimento informado, os dados demográficos serão obtidos por um assistente de pesquisa treinado usando um formulário padronizado. A técnica de estimulação da bexiga será realizada por um enfermeiro ou técnico de PED treinado usando o procedimento descrito abaixo. Antes do período de seis meses de recrutamento de pacientes, todos os técnicos e funcionários de enfermagem do PED receberão treinamento padronizado usando um módulo de vídeo e materiais impressos. As etapas do procedimento também serão impressas e disponibilizadas no PED como material de referência. A técnica de estimulação vesical seguirá o protocolo previamente publicado por Herreros et al e replicado por Labrosse et al. A técnica envolve uma combinação de ingestão de líquidos e manobras não invasivas de estimulação da bexiga. Todos os bebês serão encorajados a se alimentar durante um período de 20 minutos antes da técnica de estimulação. Bebês alimentados com leite materno serão alimentados ad libitum, enquanto bebês alimentados com fórmula receberão um volume apropriado para idade e peso (1 dia de idade 10 ml; 2 - 7 dias de idade, adicionar 10 ml / dia de vida até um máximo de 70 ml / alimentação ; ≥ 8 dias de idade 25 mg/kg de fórmula). Bebês que não se alimentam bem não serão excluídos. Os bebês que estão determinados a precisar de fluidos intravenosos, a critério do médico assistente, receberão um bolus padrão de 10-20 ml/kg de solução salina normal durante < 30 minutos. A coleta de amostras usando a técnica de estimulação da bexiga será iniciada 20 minutos após o início da alimentação oral e/ou fluidos intravenosos.

A técnica de estimulação da bexiga é realizada após a limpeza genital com uma toalha de sabão de Castela 2%, que faz parte do kit de copo de coleta de urina estéril. Para a técnica, os bebês serão mantidos sob as axilas por um dos pais sobre a cama, com as pernas balançando nos homens e os quadris flexionados nas mulheres. A seguir, o enfermeiro ou técnico alternará entre as manobras de estimulação vesical: batidas suaves na região suprapúbica na frequência de 100 batidas por minuto por 30 segundos seguidas de manobras de massagem paravertebral lombar por 30 segundos. Essas duas manobras de estimulação serão repetidas até o início da micção ou por no máximo 300 segundos. A enfermeira ou técnico que executa a técnica de estimulação da bexiga ou um residente ou estudante de medicina que cuida do paciente coletará a urina em um recipiente de amostra limpo. O assistente de pesquisa cronometrará o procedimento desde o início das técnicas de estimulação até o início da micção usando um cronômetro. De acordo com as práticas atuais de PED para controle da dor, a sucção não nutritiva de chupeta com/sem sacarose será fornecida como uma medida de conforto opcional, com base na preferência dos pais.

A urina será enviada ao laboratório para exame de urina e cultura de acordo com as técnicas laboratoriais padrão. A não obtenção de uma amostra após manobras contínuas de estimulação da bexiga por > 300 segundos exigirá a obtenção de uma amostra de urina cateterizada. Quando houver necessidade de cateterismo, este será obtido por um técnico ou equipe de enfermagem de acordo com os protocolos estabelecidos para este procedimento. Para preservar o padrão atual de atendimento, o cateterismo ou SPA também será realizado quando: (1) o exame de urina obtido pela técnica de estimulação da bexiga for positivo e/ou (2) o médico assistente decidir prescrever antibióticos. O cateterismo também pode ser realizado a critério do médico assistente. Quando o cateterismo é realizado, o assistente de pesquisa cronometra o procedimento desde o início da colocação do cateter até a coleta da urina usando um cronômetro. De acordo com as práticas atuais de PED para controle da dor, a sucção não nutritiva de chupeta com/sem sacarose também será fornecida para este procedimento como uma medida de conforto opcional, com base na preferência dos pais.

Durante a técnica de estimulação da bexiga, a percepção dos pais sobre a dor será avaliada usando a Escala de Avaliação Numérica (NRS). O assistente de pesquisa administrará a NRS aos pais imediatamente antes do procedimento (T0), durante a técnica de estimulação da bexiga (T1), 1 minuto após a conclusão da técnica de estimulação da bexiga (T2) e 5 minutos após a conclusão da técnica de estimulação da bexiga (T3). Para bebês submetidos a cateterismo, a percepção da dor dos pais também será avaliada usando o NRS em intervalos de tempo semelhantes.

Após a coleta da amostra de urina usando a técnica de estimulação (com sucesso ou não), o pai e a enfermeira preencherão um breve questionário (administrado pelo assistente de pesquisa). O questionário aos pais visa avaliar a percepção dos pais quanto ao desconforto e sua satisfação com a técnica de estimulação. O questionário do provedor avalia seu conforto com o procedimento e sua percepção do desconforto do paciente. Questionários semelhantes serão distribuídos aos pais e à enfermeira após o cateterismo quando este procedimento for realizado. Após o encontro clínico, o assistente de pesquisa revisará o prontuário eletrônico dos participantes para obter os resultados finais do exame de urina e cultura de urina para preencher o formulário padronizado de coleta de dados para o participante.

Uma amostra de urina bem-sucedida obtida usando a técnica de estimulação da bexiga será definida pela coleta de pelo menos 1 mL de urina dentro de 300 segundos após o início das manobras de estimulação da bexiga. As definições laboratoriais de urinálise e cultura de urina positivas são definidas abaixo com base nas definições publicadas pela Academia Americana de Pediatria e autores anteriores que investigaram a técnica de estimulação da bexiga. De acordo com Labrosse et al, ingestão oral ruim será definida como <25% da ingestão regular de líquidos durante o período de alimentação antes da técnica de estimulação da bexiga, com base na avaliação dos pais. Finalmente, o custo dos procedimentos (invasivos versus não invasivos) será baseado no custo do material necessário para uma amostra de urina de coleta limpa versus o custo do material necessário para o cateterismo vesical.