Maternale hyperoxygenatie voor intrapartum foetale hartslagafwijkingen

Continu volgen van de hartslag van de foetus maakt deel uit van de standaardpraktijk tijdens verloskundige behandeling tijdens de bevalling. Het doel van foetale hartslagmonitoring is om vroege tekenen van foetale nood tijdens de bevalling te identificeren, effectieve interventies te initiëren om de foetale uitkomst te verbeteren en het risico op een keizersnede en operatieve vaginale bevalling te verminderen, en wanneer interventies de foetale status niet verbeteren, om de ontwikkeling van de foetus te helpen begeleiden. beslissing om door te gaan met een operatieve bevalling om foetale/neonatale morbiditeit als gevolg van foetale intolerantie voor weeën tot een minimum te beperken.

Er zijn vier belangrijke componenten voor foetale harttracering die de verloskundige behandeling sturen: basislijn, variabiliteit, versnelling en vertraging (het samentrekkingspatroon van de baarmoeder wordt ook beoordeeld om de behandeling te sturen). Wanneer een of meer van deze componenten buiten de normale waarden liggen, kan dit in verband worden gebracht met foetale hypoxemie/acidemie. De typische behandeling van deze abnormale bevindingen omvat maternale herpositionering, IV-vloeistofbolus, verhoging van de maternale bloeddruk, stoppen van baarmoedercontracties, amnio-infusie en maternale zuurstof. Het doel van de therapie is om de bloedtoevoer van de moeder naar de baarmoeder te vergroten en daardoor de doorbloeding van de moeder en de placenta te verbeteren, de zuurstoftoevoer naar en de verwijdering van koolstofdioxide uit de foetus te verbeteren.

Maternale oxygenatie maakt deel uit van de standaardbehandeling van foetale opsporingsafwijkingen in het hele land en maakt deel uit van de richtlijn van het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) voor deze specifieke indicatie. Het gebruik ervan is intuïtief logisch, aangezien een van de grootste problemen met foetale traceringsafwijkingen de ontwikkeling van foetale hypoxemie is die leidt tot anaëroob metabolisme en de daaruit voortvloeiende ontwikkeling van metabole acidose. Er is echter geen klinisch bewijs om het gebruik ervan te ondersteunen. Dit is gedeeltelijk te wijten aan de langgewortelde cultuur van routinematige zuurstoftoediening bij arbeid en bevalling in het hele land, daarom werden tot voor kort geen klinische proeven overwogen. Wat nog belangrijker is, vanuit een fysiologisch standpunt, heeft het foetale hemoglobine een significant hogere zuurstofaffiniteit in vergelijking met volwassen hemoglobine. Daarom leidt het verhogen van de zuurstofverzadiging van de moeder in het algemeen niet tot een significante verandering in de zuurstofverzadiging van de foetus. Bovendien zijn enkele van de redenen voor de ontwikkeling van foetale hypoxemie en acidemie te wijten aan placenta-insufficiëntie of compressie van de navelstreng. Onder deze omstandigheden is er een beperkte zuurstofafgifte in de foetale circulatie op het grensvlak tussen moeder en foetus en daarom zal zuurstoftherapie door de moeder beperkte effecten hebben op de zuurstofvoorziening van de foetus.

Bovendien is er een groeiende bezorgdheid over de mogelijke risico's die gepaard gaan met suprafysiologische zuurstofniveaus. Op cellulair niveau verhoogde hyperoxygenatie de productie van vrije zuurstofradicalen, wat resulteert in celbeschadiging. Dit komt tot uiting in de neonatale literatuur over hyperoxygenatie tijdens neonatale reanimatie, inclusief een hoger risico op respiratoire en neurologische complicaties. De American Academy of Pediatrics (AAP) beveelt initiële neonatale hyperoxygenatie tijdens reanimatie niet langer aan. Er zijn vergelijkbare zorgen over zuurstofgebruik tijdens verloskundige behandeling in recente literatuur. Een aantal studies hebben een hoger risico aangetoond op neonatale complicaties geassocieerd met maternale intrapartum hyperoxygenatie (3-6). De bewijzen waren echter niet voldoende om de klinische praktijk te veranderen, omdat de meeste van deze onderzoeken ofwel gericht waren op biologische verschillen in plaats van gegevens over klinische uitkomsten, ofwel retrospectief waren in plaats van gerandomiseerde onderzoeken.

Gezien de ingebakken aard van zuurstoftherapie bij de moeder, het gebrek aan klinisch bewijs ten gunste van het gebruik ervan en de bezorgdheid over mogelijke schade, zijn grootschalige klinische onderzoeken nodig om de risico's en voordelen van de huidige standaardpraktijk te beoordelen. Daarom stellen de onderzoekers een grote gerandomiseerde klinische studie in één centrum voor om de effecten van maternale hyperoxygenatietherapie voor de behandeling van foetale hartslagafwijkingen te bepalen.

Proefinterventies omvatten het volgende:

Foetale hartslagafwijkingen omvatten een of meer van de volgende:

Terugkerende vertragingen: meer dan 2 in een periode van 20 minuten Minimale of afwezige variabiliteit Foetale bradycardie Foetale tachycardie

Routinematige foetale reanimatiemaatregelen zullen worden genomen voor foetale hartslagafwijkingen naar goeddunken van het verloskundige team. Deze kunnen zijn:

Maternale herpositionering IV-vloeistofbolus Anesthesiologie behandeling van hypotensie Stoppen met oxytocine-infusie Toedienen van terbutalin-amnio-infusie Operatieve vaginale bevalling Bevalling met keizersnede Naast de bovenstaande behandelingsopties wordt de patiënt toegewezen aan een van de twee behandelingsarmen door middel van gecomputeriseerde randomisatie Behandelingsarm 1 Routinematig bevallingsbeheer naar goeddunken van het verloskundige team Maternale oxygenatie met 10L non-rebreather-masker zal worden gegeven met boven foetale hartslagafwijkingen.

Maternale oxygenatie wordt stopgezet bij het oplossen van foetale traceringsafwijkingen of na de bevalling.

Behandelarm 2 Routinematig bevallingsbeheer naar goeddunken van het verloskundig team Maternale oxygenatie wordt onthouden tenzij geïndiceerd voor maternale pulsoximetrie van minder dan 92%