Hiperoxigenação materna para anormalidades no rastreamento da frequência cardíaca fetal intraparto

O rastreamento contínuo da frequência cardíaca fetal faz parte da prática padrão durante o manejo obstétrico intraparto. O objetivo do monitoramento da frequência cardíaca fetal é identificar sinais precoces de sofrimento fetal durante o trabalho de parto, iniciar intervenções eficazes para melhorar os resultados fetais e reduzir o risco de cesariana e parto vaginal cirúrgico e, quando as intervenções falham em melhorar o estado fetal, ajudar a orientar o decisão de prosseguir com o parto cirúrgico a fim de minimizar a morbidade fetal/neonatal como resultado da intolerância fetal ao trabalho de parto.

Existem quatro componentes principais no traçado cardíaco fetal que orientam o manejo obstétrico: linha de base, variabilidade, aceleração e desaceleração (o padrão de contração uterina também é avaliado para orientar o manejo). Quando um ou mais desses componentes estão fora dos valores normais, pode estar associado à hipoxemia/acidemia fetal. O manejo típico desses achados anormais inclui reposição materna, bolus de fluido IV, aumento da pressão sanguínea materna, interrupção das contrações uterinas, amnioinfusão e oxigênio materno. O objetivo da terapia é aumentar o fluxo sanguíneo materno para o útero e, portanto, melhorar a perfusão materno-placentária, aumentar a oferta de oxigênio e a remoção de dióxido de carbono do feto.

A oxigenação materna faz parte do tratamento padrão de anormalidades de traçado fetal em todo o país e faz parte da diretriz do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) para essa indicação específica. Seu uso intuitivamente faz sentido, pois uma das principais preocupações com as anormalidades do traçado fetal é o desenvolvimento de hipoxemia fetal levando ao metabolismo anaeróbico e o consequente desenvolvimento de acidose metabólica. No entanto, faltam evidências clínicas para apoiar seu uso. Isso se deve em parte à cultura arraigada de fornecimento de oxigênio de rotina no trabalho de parto em todo o país; portanto, nenhuma trilha clínica foi considerada até recentemente. Mais importante, do ponto de vista fisiológico, a hemoglobina fetal tem afinidade de oxigênio significativamente maior em comparação com a hemoglobina adulta. Portanto, aumentar a saturação de oxigênio materna não leva a alteração significativa na saturação de oxigênio fetal em geral. Além disso, algumas das razões para o desenvolvimento de hipoxemia e acidemia fetal são decorrentes de insuficiência placentária ou compressão do cordão umbilical. Nessas circunstâncias, há oferta limitada de oxigênio na circulação fetal na interface materno-fetal e, portanto, a oxigenoterapia materna terá efeitos limitados na oxigenação fetal.

Além disso, há uma preocupação crescente em relação aos riscos potenciais associados aos níveis suprafisiológicos de oxigênio. A nível celular, a hiperoxigenação aumentou a produção de radicais livres de oxigênio, o que resulta em dano celular. Isso se reflete na literatura neonatal em relação à hiperoxigenação durante a ressuscitação neonatal, incluindo maior risco de complicações respiratórias e neurológicas, a Academia Americana de Pediatria (AAP) não recomenda mais a hiperoxigenação neonatal inicial durante a ressuscitação. Existem preocupações semelhantes no uso de oxigênio durante o manejo obstétrico na literatura recente. Vários estudos demonstraram maior risco de complicações neonatais associadas à hiperoxigenação intraparto materna (3-6). No entanto, as evidências não foram adequadas para mudar a prática clínica porque a maioria desses estudos se concentrou em diferenças biológicas em vez de dados de resultados clínicos ou foram retrospectivos em vez de ensaios randomizados.

Dada a natureza arraigada da oxigenoterapia materna, a falta de evidências clínicas a favor de seu uso e as preocupações com possíveis danos, são necessários ensaios clínicos em larga escala para avaliar os riscos e benefícios da prática padrão atual. Portanto, os pesquisadores propõem um grande ensaio clínico randomizado de centro único para determinar os efeitos da terapia de hiperoxigenação materna para o tratamento de anormalidades no rastreamento da frequência cardíaca fetal.

Intervenções experimentais incluem o seguinte:

As anormalidades da frequência cardíaca fetal incluem um ou mais dos seguintes:

Desacelerações recorrentes: mais de 2 em um período de 20 minutos Variabilidade mínima ou ausente Bradicardia fetal Taquicardia fetal

Medidas de ressuscitação fetal de rotina serão tomadas para anormalidades da frequência cardíaca fetal, a critério da equipe obstétrica. Estes podem incluir:

Reposicionamento materno Bolus de fluidos intravenosos Manejo anestesiológico da hipotensão Interromper a infusão de ocitocina Administrar terbutalina Amnioinfusão Parto vaginal cirúrgico Parto cesariana Além das opções de manejo acima, a paciente será designada para um dos dois braços de tratamento por meio de randomização computadorizada Ramo de tratamento 1 Gerenciamento de trabalho de parto de rotina a critério do a equipe obstétrica Oxigenação materna com máscara de não rebreather de 10L será administrada com qualquer anormalidade da frequência cardíaca fetal acima.

A oxigenação materna é descontinuada na resolução da anormalidade do traçado fetal ou após o parto.

Braço de tratamento 2 Manejo do trabalho de parto de rotina a critério da equipe obstétrica A oxigenação materna é suspensa, a menos que indicada para oximetria de pulso materna inferior a 92%