Maternal hyperoksygenering for intrapartum føtal hjertefrekvenssporing av abnormiteter

Kontinuerlig føtal hjertefrekvenssporing er en del av standard praksis under fødselsbehandling intrapartum. Målet med føtal hjertefrekvensovervåking er å identifisere tidlige tegn på føtal plager under fødselen, sette i gang effektive intervensjoner for å forbedre fosterets resultater og redusere risikoen for keisersnitt og operativ vaginal fødsel, og når intervensjoner ikke klarer å forbedre fosterstatusen, for å hjelpe til med å veilede beslutning om å fortsette med operativ fødsel for å minimere føtal/nyfødt morbiditet som følge av fosterintoleranse overfor fødsel.

Det er fire hovedkomponenter til føtal hjertesporing som styrer obstetrisk behandling: baseline, variasjon, akselerasjon og retardasjon (livmorkontraksjonsmønster vurderes også for å veilede behandling). Når en eller flere av disse komponentene er utenfor normale verdier, kan det være assosiert med føtal hypoksemi/acidemi. Den typiske behandlingen av disse unormale funnene inkluderer mors reposisjon, IV væskebolus, økt mors blodtrykk, stopp av livmorsammentrekninger, fostervannsinfusjon og mors oksygen. Målet med behandlingen er å øke mors blodtilførsel til livmoren og derfor forbedre mors-placenta perfusjon, øke oksygentilførselen til og fjerning av karbondioksid fra fosteret.

Maternal oksygenering er en del av standardbehandlingen av fostersporingsavvik over hele landet, og er en del av American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) retningslinjer for denne spesifikke indikasjonen. Bruken er intuitivt fornuftig, ettersom en av de største bekymringene med føtale sporingsavvik er utviklingen av føtal hypoksemi som fører til anaerob metabolisme og den påfølgende utviklingen av metabolsk acidose. Imidlertid mangler klinisk bevis for å støtte bruken. Dette er delvis på grunn av den inngrodde kulturen med rutinemessig oksygentilførsel på arbeidskraft og levering over hele landet, derfor ble ingen kliniske spor vurdert før nylig. Enda viktigere, fra et fysiologisk synspunkt, har føtalt hemoglobin betydelig høyere oksygenaffinitet sammenlignet med voksent hemoglobin. Derfor fører økende oksygenmetning hos mor ikke til signifikant endring i fosterets oksygenmetning generelt. I tillegg skyldes noen av årsakene til utviklingen av føtal hypoksemi og acidemi placentainsuffisiens eller navlestrengskompresjon. Under disse omstendighetene er det begrenset oksygentilførsel i fosterets sirkulasjon ved grensesnittet mellom mor og foster, og derfor vil oksygenbehandling hos mor ha begrensede effekter på fosterets oksygenering.

Videre er det økende bekymring angående de potensielle risikoene forbundet med suprafysiologiske oksygennivåer. På cellenivå økte hyperoksygenering produksjonen av frie oksygenradikaler, noe som resulterer i celleskade. Dette gjenspeiles i den neonatale litteraturen angående hyperoksygenering under neonatal gjenopplivning, inkludert høyere risiko for respiratoriske og nevrologiske komplikasjoner, American Academy of Pediatrics (AAP) anbefaler ikke lenger initial neonatal hyperoksygenering under gjenopplivning. Det er lignende bekymringer i oksygenbruk under obstetrisk behandling i nyere litteratur. En rekke studier har vist høyere risiko for neonatale komplikasjoner assosiert med maternell intrapartum hyperoksygenering (3-6). Bevisene har imidlertid ikke vært tilstrekkelige til å endre den kliniske praksisen fordi flertallet av disse studiene enten fokuserte på biologiske forskjeller i stedet for kliniske utfallsdata eller var retrospektive snarere enn randomiserte studier.

Gitt den inngrodde karakteren av oksygenbehandling hos mor, mangelen på klinisk bevis for bruken av den, og bekymringer angående potensiell skade, er det nødvendig med store kliniske studier for å vurdere risikoene og fordelene ved dagens standardpraksis. Derfor foreslår etterforskerne en stor randomisert klinisk studie med enkeltsenter for å bestemme effekten av mors hyperoksygeneringsterapi for behandling av føtale hjertefrekvensavvik.

Forsøksintervensjoner inkluderer følgende:

Fetal hjertefrekvensavvik inkluderer ett eller flere av følgende:

Gjentatte retardasjoner: mer enn 2 i løpet av en 20-minutters periode Minimal eller manglende variasjon Fosterbradykardi Fostertakykardi

Rutinemessige føtale gjenopplivningstiltak vil bli tatt for føtal hjertefrekvensavvik etter skjønn fra det obstetriske teamet. Disse kan omfatte:

Mors reposisjonering IV væskebolus Anestesibehandling av hypotensjon Stoppe oksytocininfusjon Administrere Terbutalin Amnioinfusjon Operativ vaginal fødsel Keisersnitt I tillegg til behandlingsalternativene ovenfor, vil pasienten bli tildelt en av to behandlingsarmer gjennom datastyrt randomisering Behandlingsarm 1 Rutinemessig arbeidsbehandling etter skjønn av det obstetriske teamet Maternal oksygenering med 10L non-rebreather maske vil bli gitt med alle ovennevnte føtale hjertefrekvensavvik.

Maternal oksygenering avbrytes ved oppløsning av fostersporingsavvik eller etter fødsel.

Behandlingsarm 2 Rutinemessig arbeidsledelse etter det obstetriske teamets skjønn Oksygenering av mor er holdt tilbake med mindre det er indisert for mors pulsoksymetri er mindre enn 92 %