Материнская гипероксигенация при интранатальных аномалиях отслеживания сердечного ритма плода

Непрерывное отслеживание сердечного ритма плода является частью стандартной практики во время интранатального акушерского ведения. Целью мониторинга ЧСС плода является выявление ранних признаков дистресса плода во время родов, инициирование эффективных вмешательств для улучшения исходов плода и снижения риска кесарева сечения и оперативного вагинального родоразрешения, а когда вмешательства не улучшают состояние плода, помочь направить решение продолжить оперативное родоразрешение, чтобы свести к минимуму заболеваемость плода / новорожденного в результате непереносимости плода к родам.

Существует четыре основных компонента трассировки сердца плода, которые определяют акушерское ведение: исходный уровень, вариабельность, ускорение и замедление (паттерн сокращения матки также оценивается для определения тактики ведения). Когда один или несколько из этих компонентов выходят за пределы нормальных значений, это может быть связано с гипоксемией/ацидемией плода. Типичное лечение этих аномальных результатов включает репозицию матери, внутривенное введение жидкости, повышение артериального давления матери, остановку сокращений матки, амниоинфузию и подачу кислорода матери. Целью терапии является увеличение притока материнской крови к матке и, следовательно, улучшение материнско-плацентарной перфузии, увеличение доставки кислорода к плоду и удаления углекислого газа от плода.

Оксигенация матери является частью стандартного лечения патологий плода по всей стране и частью рекомендаций Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) для этого конкретного показания. Его использование интуитивно понятно, поскольку одной из основных проблем, связанных с аномалиями трассировки плода, является развитие гипоксемии плода, ведущее к анаэробному метаболизму и последующему развитию метаболического ацидоза. Однако клинических данных, подтверждающих его использование, недостаточно. Отчасти это связано с давно укоренившейся культурой рутинной доставки кислорода при родах и родовспоможении по всей стране, поэтому до недавнего времени клинические испытания не рассматривались. Что еще более важно, с физиологической точки зрения гемоглобин плода имеет значительно более высокое сродство к кислороду по сравнению с гемоглобином взрослого человека. Таким образом, увеличение насыщения кислородом матери не приводит к существенному изменению насыщения кислородом плода в целом. Кроме того, часть причин развития гипоксемии и ацидемии плода обусловлена ​​плацентарной недостаточностью или сдавлением пуповины. В этих обстоятельствах доставка кислорода в кровоток плода на границе между матерью и плодом ограничена, и, следовательно, оксигенотерапия матери будет иметь ограниченное влияние на оксигенацию плода.

Кроме того, растет озабоченность по поводу потенциальных рисков, связанных с супрафизиологическими уровнями кислорода. На клеточном уровне гипероксигенация увеличивает выработку свободных радикалов кислорода, что приводит к повреждению клеток. Это отражено в неонатальной литературе относительно гипероксигенации во время реанимации новорожденных, включая более высокий риск респираторных и неврологических осложнений, Американская академия педиатрии (AAP) больше не рекомендует начальную гипероксигенацию новорожденных во время реанимации. В недавней литературе есть аналогичные опасения по поводу использования кислорода во время родовспоможения. Ряд исследований продемонстрировал более высокий риск неонатальных осложнений, связанных с гипероксигенацией матери во время родов (3-6). Однако доказательств было недостаточно для изменения клинической практики, поскольку большинство этих исследований либо были сосредоточены на биологических различиях, а не на данных о клинических исходах, либо были ретроспективными, а не рандомизированными испытаниями.

Учитывая укоренившийся характер материнской оксигенотерапии, отсутствие клинических доказательств в пользу ее использования и опасения относительно потенциального вреда, необходимы крупномасштабные клинические испытания для оценки рисков и преимуществ текущей стандартной практики. Поэтому исследователи предлагают крупномасштабное рандомизированное клиническое исследование с одним центром для определения эффектов гипероксигенационной терапии матери для лечения аномалий отслеживания сердечного ритма плода.

Пробные вмешательства включают следующее:

Нарушения сердечного ритма плода включают одно или несколько из следующего:

Рецидивирующие децелерации: более 2 за 20-минутный период Минимальная или отсутствующая вариабельность Брадикардия плода Тахикардия плода

Обычные меры по реанимации плода будут приняты при нарушениях сердечного ритма плода по усмотрению акушерской бригады. К ним могут относиться:

Репозиция матери В/в болюс жидкости Анестезиологическое лечение гипотензии Прекращение инфузии окситоцина Введение тербуталина Амниоинфузия Оперативные вагинальные роды Кесарево сечение В дополнение к вышеуказанным вариантам ведения пациентка будет распределена в одну из двух групп лечения посредством компьютеризированной рандомизации Группа лечения 1 Рутинное ведение родов по усмотрению матери акушерская бригада Оксигенация матери с помощью 10-литровой маски без дыхательной системы будет проводиться при любых вышеуказанных нарушениях сердечного ритма плода.

Оксигенацию матери прекращают при разрешении аномалий трассировки плода или после родов.

Лечебная группа 2 Рутинное ведение родов по усмотрению акушерской бригады Оксигенация матери не проводится, за исключением случаев, когда пульсоксиметрия матери ниже 92%