Nadtlenienie matki w przypadku śródporodowych nieprawidłowości śledzenia tętna płodu

Ciągłe śledzenie tętna płodu jest częścią standardowej praktyki podczas śródporodowego postępowania położniczego. Celem monitorowania tętna płodu jest identyfikacja wczesnych oznak zagrożenia płodu podczas porodu, zainicjowanie skutecznych interwencji w celu poprawy wyników płodu i zmniejszenia ryzyka cesarskiego cięcia i porodu drogą pochwową, a gdy interwencje nie poprawiają stanu płodu, pomoc w ukierunkowaniu podjęcie decyzji o przeprowadzeniu porodu operacyjnego w celu zminimalizowania chorobowości płodu/noworodka w wyniku nietolerancji porodu przez płód.

Istnieją cztery główne elementy śledzenia serca płodu, które kierują postępowaniem położniczym: linia podstawowa, zmienność, przyspieszenie i zwolnienie (wzór skurczów macicy jest również oceniany w celu prowadzenia postępowania). Gdy jeden lub więcej z tych składników znajduje się poza normalnymi wartościami, może to być związane z hipoksemią/kwasicą płodu. Typowe postępowanie w przypadku tych nieprawidłowych wyników obejmuje repozycję matki, dożylny bolus płynów, zwiększenie ciśnienia krwi matki, zatrzymanie skurczów macicy, amnioinfuzję i podanie matczynemu tlenu. Celem terapii jest zwiększenie dopływu krwi matki do macicy, a tym samym poprawa perfuzji matczyno-łożyskowej, zwiększenie dostarczania tlenu do płodu i usuwania dwutlenku węgla z płodu.

Utlenowanie matki jest częścią standardowego postępowania w przypadku nieprawidłowości śledzenia płodu w całym kraju i jest częścią wytycznych American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) dotyczących tego konkretnego wskazania. Jego użycie intuicyjnie ma sens, ponieważ jednym z głównych problemów związanych z nieprawidłowościami śledzenia płodu jest rozwój hipoksemii płodu prowadzącej do metabolizmu beztlenowego i wynikającego z tego rozwoju kwasicy metabolicznej. Brakuje jednak dowodów klinicznych potwierdzających jego stosowanie. Wynika to częściowo z zakorzenionej od dawna kultury rutynowego dostarczania tlenu podczas porodu w całym kraju, dlatego do niedawna nie brano pod uwagę żadnych śladów klinicznych. Co ważniejsze, z fizjologicznego punktu widzenia, hemoglobina płodowa ma znacznie większe powinowactwo do tlenu w porównaniu z hemoglobiną dorosłych. Dlatego zwiększenie nasycenia tlenem matki nie prowadzi ogólnie do znaczących zmian w nasyceniu tlenem płodu. Ponadto niektóre przyczyny rozwoju hipoksemii i kwasicy u płodu wynikają z niewydolności łożyska lub ucisku pępowiny. W takich okolicznościach dostarczanie tlenu w krążeniu płodowym na styku matka-płód jest ograniczone i dlatego tlenoterapia matki będzie miała ograniczony wpływ na utlenowanie płodu.

Ponadto narastają obawy dotyczące potencjalnych zagrożeń związanych z ponadfizjologicznymi poziomami tlenu. Na poziomie komórkowym hiperoksygenacja zwiększyła produkcję wolnych rodników tlenowych, co skutkuje uszkodzeniem komórek. Znajduje to odzwierciedlenie w literaturze noworodkowej dotyczącej hiperoksygenacji podczas resuscytacji noworodków, w tym zwiększonego ryzyka powikłań oddechowych i neurologicznych, American Academy of Pediatrics (AAP) nie zaleca już wstępnej hiperoksygenacji noworodków podczas resuscytacji. W najnowszej literaturze istnieją podobne obawy dotyczące stosowania tlenu podczas postępowania położniczego. Szereg badań wykazało zwiększone ryzyko powikłań noworodkowych związane z hiperoksygenacją matki podczas porodu (3-6). Jednak dowody nie były wystarczające, aby zmienić praktykę kliniczną, ponieważ większość tych badań skupiała się raczej na różnicach biologicznych niż na danych dotyczących wyników klinicznych lub była raczej retrospektywna niż randomizowana.

Biorąc pod uwagę zakorzeniony charakter tlenoterapii matczynej, brak dowodów klinicznych przemawiających za jej stosowaniem oraz obawy dotyczące potencjalnych szkód, potrzebne są badania kliniczne na dużą skalę, aby ocenić ryzyko i korzyści wynikające z obecnej standardowej praktyki. Dlatego badacze proponują duże, jednoośrodkowe, randomizowane badanie kliniczne w celu określenia wpływu terapii hiperoksygenacyjnej matki na leczenie zaburzeń rytmu serca płodu.

Próbne interwencje obejmują:

Nieprawidłowości tętna płodu obejmują jedno lub więcej z następujących:

Nawracające deceleracje: więcej niż 2 w ciągu 20 minut Minimalna zmienność lub brak zmienności Bradykardia płodu Tachykardia płodu

Rutynowe działania resuscytacyjne płodu zostaną podjęte w przypadku nieprawidłowości tętna płodu według uznania zespołu położniczego. Mogą to być:

Zmiana pozycji matki w bolusie płynowym Postępowanie anestezjologiczne w przypadku niedociśnienia Wstrzymanie wlewu oksytocyny Podanie terbutaliny Amnioinfuzja Operacyjny poród drogą pochwową Cięcie cesarskie Oprócz powyższych opcji postępowania, pacjentka zostanie przydzielona do jednej z dwóch grup terapeutycznych poprzez randomizację komputerową Grupa lecznicza 1 Rutynowe zarządzanie porodem według uznania zespół położniczy Dotlenianie matki za pomocą 10-litrowej maski bez rebreathera zostanie przeprowadzone w przypadku jakichkolwiek powyżej nieprawidłowości tętna płodu.

Utlenianie matki przerywa się po ustąpieniu nieprawidłowości w zapisie płodowym lub po porodzie.

Ramię leczenia 2 Rutynowe zarządzanie porodem według uznania zespołu położniczego Utlenowanie matki jest wstrzymane, chyba że wskazania do pulsoksymetrii matki są niższe niż 92%