Hiperoxigenación materna para anomalías en el trazado de la frecuencia cardíaca fetal intraparto

El seguimiento continuo de la frecuencia cardíaca fetal es parte de la práctica estándar durante el manejo obstétrico intraparto. El objetivo de la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal es identificar signos tempranos de sufrimiento fetal durante el trabajo de parto, iniciar intervenciones efectivas para mejorar los resultados fetales y reducir el riesgo de cesárea y parto vaginal operatorio, y cuando las intervenciones no logran mejorar el estado fetal, ayudar a guiar el decisión de proceder con el parto operatorio para minimizar la morbilidad fetal/neonatal como resultado de la intolerancia fetal al trabajo de parto.

Hay cuatro componentes principales para el seguimiento del corazón fetal que guían el manejo obstétrico: línea de base, variabilidad, aceleración y desaceleración (el patrón de contracción uterina también se evalúa para guiar el manejo). Cuando uno o más de estos componentes están fuera de los valores normales, puede estar asociado con hipoxemia/acidemia fetal. El manejo típico de estos hallazgos anormales incluye reposición materna, bolo de líquido intravenoso, aumento de la presión arterial materna, interrupción de las contracciones uterinas, amnioinfusión y oxígeno materno. El objetivo de la terapia es aumentar el flujo sanguíneo materno hacia el útero y, por lo tanto, mejorar la perfusión maternoplacentaria, aumentar el suministro de oxígeno y la eliminación de dióxido de carbono del feto.

La oxigenación materna es parte del manejo estándar de anomalías en el rastreo fetal en todo el país y es parte de la guía del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) para esta indicación específica. Su uso intuitivamente tiene sentido, ya que una de las principales preocupaciones con las anomalías del trazado fetal es el desarrollo de hipoxemia fetal que conduce al metabolismo anaeróbico y al consiguiente desarrollo de acidosis metabólica. Sin embargo, falta evidencia clínica que apoye su uso. Esto se debe en parte a la arraigada cultura del suministro de oxígeno de rutina en Labor and Delivery en todo el país, por lo que no se consideraron ensayos clínicos hasta hace poco. Más importante aún, desde un punto de vista fisiológico, la hemoglobina fetal tiene una afinidad por el oxígeno significativamente mayor en comparación con la hemoglobina adulta. Por lo tanto, el aumento de la saturación de oxígeno de la madre no conduce a un cambio significativo en la saturación de oxígeno fetal en general. Además, algunas de las razones para el desarrollo de hipoxemia y acidemia fetal se deben a insuficiencia placentaria o compresión del cordón umbilical. En estas circunstancias, el suministro de oxígeno en la circulación fetal en la interfaz materno-fetal es limitado y, por lo tanto, la oxigenoterapia materna tendrá efectos limitados sobre la oxigenación fetal.

Además, existe una preocupación creciente con respecto a los riesgos potenciales asociados con los niveles suprafisiológicos de oxígeno. A nivel celular, la hiperoxigenación aumentó la producción de radicales libres de oxígeno, lo que resulta en daño celular. Esto se refleja en la literatura neonatal con respecto a la hiperoxigenación durante la reanimación neonatal, incluido un mayor riesgo de complicaciones respiratorias y neurológicas. La Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) ya no recomienda la hiperoxigenación neonatal inicial durante la reanimación. Hay preocupaciones similares en el uso de oxígeno durante el manejo obstétrico en la literatura reciente. Varios estudios han demostrado un mayor riesgo de complicaciones neonatales asociadas con la hiperoxigenación intraparto materna (3-6). Sin embargo, las evidencias no han sido adecuadas para cambiar la práctica clínica porque la mayoría de estos estudios se centraron en las diferencias biológicas en lugar de los datos de resultados clínicos o fueron ensayos retrospectivos en lugar de aleatorios.

Dada la naturaleza arraigada de la oxigenoterapia materna, la falta de pruebas clínicas a favor de su uso y las preocupaciones sobre los posibles daños, se necesitan ensayos clínicos a gran escala para evaluar los riesgos y beneficios de la práctica estándar actual. Por lo tanto, los investigadores proponen un gran ensayo clínico aleatorizado de un solo centro para determinar los efectos de la terapia de hiperoxigenación materna para el tratamiento de anomalías en el trazado de la frecuencia cardíaca fetal.

Las intervenciones de prueba incluyen lo siguiente:

Las anomalías de la frecuencia cardíaca fetal incluyen una o más de las siguientes:

Desaceleraciones recurrentes: más de 2 en un período de 20 minutos Variabilidad mínima o nula Bradicardia fetal Taquicardia fetal

Se tomarán medidas de reanimación fetal de rutina para anomalías de la frecuencia cardíaca fetal a discreción del equipo obstétrico. Estos pueden incluir:

Reposicionamiento materno Bolo de líquido intravenoso Manejo anestesiológico de la hipotensión Interrupción de la infusión de oxitocina Administración de amnioinfusión de terbutalina Parto vaginal operatorio Parto por cesárea Además de las opciones de manejo anteriores, la paciente será asignada a uno de los dos brazos de tratamiento a través de la aleatorización computarizada Brazo de tratamiento 1 Manejo rutinario del trabajo de parto a discreción del el equipo de obstetricia Se administrará oxigenación materna con una máscara sin reinhalación de 10 l con cualquier anomalía de la frecuencia cardíaca fetal anterior.

La oxigenación materna se interrumpe cuando se resuelve la anomalía del trazado fetal o después del parto.

Brazo de tratamiento 2 Manejo rutinario del trabajo de parto a discreción del equipo obstétrico Se suspende la oxigenación materna a menos que esté indicado para pulsioximetría materna inferior al 92 %