Maternal hyperoxygenering för intrapartum fostrets hjärtfrekvensspårning

Kontinuerlig mätning av fostrets hjärtfrekvens är en del av standardpraxis under obstetrisk hantering inom förlossningen. Målet med fostrets hjärtfrekvensövervakning är att identifiera tidiga tecken på fosterbesvär under förlossningen, initiera effektiva interventioner för att förbättra fostrets resultat och minska risken för kejsarsnitt och operativ vaginal förlossning, och när interventioner misslyckas med att förbättra fosterstatusen, för att hjälpa till att vägleda beslut att fortsätta med operativ förlossning för att minimera foster/neonatal sjuklighet till följd av fostrets intolerans mot förlossningen.

Det finns fyra huvudkomponenter för fostrets hjärtspårning som styr obstetrisk hantering: baslinje, variabilitet, acceleration och retardation (livmodersammandragningsmönster bedöms också för att vägleda hanteringen). När en eller flera av dessa komponenter ligger utanför normala värden, kan det vara associerat med fosterhypoxemi/acidemi. Den typiska hanteringen av dessa onormala fynd inkluderar moderns reposition, IV vätskebolus, ökat moderns blodtryck, stoppande av livmodersammandragningar, fostervatteninfusion och moderns syrgas. Målet med behandlingen är att öka moderns blodflöde till livmodern och därför förbättra moderns-placenta perfusion, öka syretillförseln till och avlägsnandet av koldioxid från fostret.

Syresättning av mödrar är en del av standardhanteringen av fosterspårningsavvikelser i hela landet, och är en del av American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) riktlinjer för denna specifika indikation. Dess användning är intuitivt vettig, eftersom en av de största problemen med fosterspårningsavvikelser är utvecklingen av fosterhypoxiemi som leder till anaerob metabolism och den efterföljande utvecklingen av metabolisk acidos. Däremot saknas kliniska bevis för att stödja dess användning. Detta beror delvis på den länge invanda kulturen av rutinmässig syretillförsel på förlossning och förlossning över hela landet, därför övervägdes inga kliniska spår förrän nyligen. Ännu viktigare, från en fysiologisk synpunkt, har fosterhemoglobinet signifikant högre syreaffinitet jämfört med vuxenhemoglobin. Därför leder inte ökad syremättnad hos modern till någon signifikant förändring av fostrets syremättnad i allmänhet. Dessutom beror några av orsakerna till utvecklingen av fosterhypoxemi och acidemi på placentainsufficiens eller navelsträngskompression. Under dessa omständigheter finns det begränsad syretillförsel i fostrets cirkulation vid gränsytan mellan modern och foster och därför kommer syrgasbehandling för modern att ha begränsade effekter på fostrets syresättning.

Dessutom finns det en växande oro angående de potentiella riskerna förknippade med suprafysiologiska syrenivåer. På cellnivå ökade hyperoxygenering produktionen av fria syreradikaler, vilket resulterar i cellskador. Detta återspeglas i den neonatala litteraturen angående hyperoxygenering under neonatal återupplivning, inklusive högre risk för respiratoriska och neurologiska komplikationer, American Academy of Pediatrics (AAP) rekommenderar inte längre initial neonatal hyperoxygenering under återupplivning. Det finns liknande farhågor när det gäller syreanvändning under obstetrisk behandling i nyare litteratur. Ett antal studier har visat högre risk för neonatala komplikationer i samband med maternell intrapartum hyperoxygenering (3-6). Bevisen har dock inte varit tillräckliga för att ändra den kliniska praxisen eftersom majoriteten av dessa studier antingen fokuserade på biologiska skillnader snarare än kliniska resultatdata eller var retrospektiva snarare än randomiserade studier.

Med tanke på den invanda karaktären av syrgasbehandling för mödrar, bristen på kliniska bevis för dess användning och farhågor om potentiell skada, behövs storskaliga kliniska prövningar för att bedöma riskerna och fördelarna med nuvarande standardpraxis. Därför föreslår utredarna en stor randomiserad klinisk prövning med ett enda center för att fastställa effekterna av maternell hyperoxygeneringsterapi för behandling av fostrets hjärtfrekvensavvikelser.

Försöksinterventioner inkluderar följande:

Fetala hjärtfrekvensavvikelser inkluderar ett eller flera av följande:

Återkommande retardationer: mer än 2 på en 20-minutersperiod Minimal eller frånvarande variabilitet Fetal bradykardi Fetal takykardi

Rutinmässiga åtgärder för återupplivning av foster kommer att vidtas för abnormiteter i fostrets hjärtfrekvens enligt det obstetriska teamets bedömning. Dessa kan inkludera:

Modern ompositionering IV vätskebolus Anestesiologihantering av hypotoni Stoppa oxytocininfusion Administrera Terbutalin Amnioninfusion Operativ vaginal förlossning Kejsarsnitt Utöver ovanstående behandlingsalternativ kommer patienten att tilldelas en av två behandlingsarmar genom datoriserad randomisering Behandlingsarm 1 Rutinmässig förlossningshantering enligt bedömning det obstetriska teamet Maternal syresättning med 10L icke-rebreather mask kommer att ges med eventuella ovanstående fostrets hjärtfrekvensavvikelser.

Moderns syresättning avbryts när fostrets spårningsavvikelse har lösts eller efter förlossningen.

Behandlingsarm 2 Rutinmässig förlossningshantering enligt det obstetriska teamets gottfinnande. Syresättning av modern hålls inne om inte indicerat för moderns pulsoximetri är mindre än 92 %