- ICH GCP
- Register voor klinische proeven in de VS.
- Klinische proef NCT05680753
Gestratificeerde fysiotherapeutische (gemengde) zorg bij nek- en schouderklachten
Een gestratificeerde aanpak geïntegreerd met eHealth in eerstelijns fysiotherapie voor patiënten met nek- en/of schouderklachten
Het doel van deze cluster-RCT is het onderzoeken van de klinische effectiviteit van een Stratified Blended Approach voor patiënten met nek- en/of schouderklachten op pijn en beperkingen gedurende 9 maanden, in vergelijking met gebruikelijke fysiotherapeutische zorg.
Onze secundaire doelstellingen zijn tweeledig:
- het onderzoeken van de effectiviteit van de Stratified Blended Approach voor patiënten met nek- en/of schouderklachten op pijnintensiteit, gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, ziekteperceptie, zelfmanagementvaardigheden, fysieke activiteit, therapietrouw, zelf ervaren effect en tevredenheid bij 3 en 9 maanden, vergeleken met gebruikelijke fysiotherapeutische zorg;
- het onderzoeken van de kosteneffectiviteit en kostenutiliteit van de Stratified Blended Approach voor patiënten met nek- en/of schouderklachten ten opzichte van de gebruikelijke fysiotherapeutische zorg.
In de Stratified Blended Approach-arm zullen fysiotherapeuten I) de inhoud en intensiteit van fysiotherapeutische zorg afstemmen op het risico van de patiënt op aanhoudende invaliderende pijn, gecategoriseerd als laag, gemiddeld of hoog (met behulp van de Keele STarT MSK Tool) en II) de zorgvorm levering aan de geschiktheid en bereidheid van de patiënt om gemengde zorg te ontvangen. De controle-arm krijgt zoals gebruikelijk fysiotherapie.
Dit onderzoek wordt financieel ondersteund door het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF), onderdeel van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). WCF speelt geen rol bij het opzetten van studies, het verzamelen en analyseren van gegevens, het besluit tot publicatie of de voorbereiding van de manuscripten. Tijdens het financieringsproces heeft externe peer review plaatsgevonden. De resultaten zullen zonder voorbehoud openbaar worden gemaakt.
Studie Overzicht
Toestand
Conditie
Interventie / Behandeling
Gedetailleerde beschrijving
Interventie:
Volgens de Stratified Blended-benadering worden patiënten gekoppeld aan een geschikte behandeling op basis van hun risico op aanhoudende invaliderende pijn (beoordeeld met de Keele STarT MSK-tool - laag, gemiddeld of hoog risico) en hun geschiktheid voor gemengde zorg (beoordeeld met de Checklist Blended Fysiotherapie - wel of niet geschikt voor blended zorg). Op basis van het risicoprofiel van de patiënt wordt de fysiotherapeutische behandeling afgestemd op de individuele behoefte van de patiënt. Indien geschikt bevonden voor blended zorg, krijgt de patiënt een digitale en face-to-face mix van fysiotherapeutische behandeling (e-Exercise) waarin een app met gepersonaliseerde informatie, oefeningen en beweegmodules is geïntegreerd met face-to-face fysiotherapie zorg. Als patiënten niet geschikt worden geacht voor blended zorg, ontvangen ze een informatiewerkboek met vergelijkbare inhoud, aangezien de app wordt geïntegreerd met face-to-face fysiotherapie. De app en het informatiewerkboek zijn bedoeld om de naleving van lichaamsbeweging en bewegingsaanbevelingen te ondersteunen. De inhoud van de zorg was gebaseerd op de KNGF Praktijkrichtlijnen Fysiotherapie Nekpijn, Arm-, Nek- en Schouderklachten (KANS) en Subacromiale klachten.
Controlegroep:
Gebruikelijke fysiotherapie. De inhoud van de zorg was gebaseerd op de KNGF Praktijkrichtlijnen Fysiotherapie Nekpijn, Arm-, Nek- en Schouderklachten (KANS) en Subacromiale klachten.
Studietype
Inschrijving (Verwacht)
Fase
- Niet toepasbaar
Contacten en locaties
Studiecontact
- Naam: Mark L van Tilburg, MSc.
- Telefoonnummer: 0618302750
- E-mail: Mark.vantilburg@hu.nl
Studie Locaties
-
-
-
Utrecht, Nederland, 3584CS
- Werving
- HU University of applied sciences Utrecht
-
Contact:
- Mark L van Tilburg, MSc.
- Telefoonnummer: 0618302750
- E-mail: Mark.vantilburg@hu.nl
-
-
Deelname Criteria
Geschiktheidscriteria
Leeftijden die in aanmerking komen voor studie
Accepteert gezonde vrijwilligers
Geslachten die in aanmerking komen voor studie
Beschrijving
Inclusiecriteria: Patiënten met nek- en/of schouderklachten worden geworven binnen deelnemende fysiotherapiepraktijken. Om in aanmerking te komen voor deelname aan de gegevensverzameling voor het onderzoek, moet een patiënt aan alle volgende criteria voldoen:
- consult voor fysiotherapie bij nek- en/of schouderklachten;
- een van de volgende fysiotherapeutische diagnoses: subacromiale klachten, biceps tendinose, schouderinstabiliteit of aspecifieke musculoskeletale klachten van nek en/of schouder (niet veroorzaakt door acuut trauma (fractuur of ruptuur) of door een systemische ziekte);
- 18 jaar of ouder;
- voldoende beheersing van de Nederlandse taal.
Uitsluitingscriteria: een patiënt die aan een van de volgende criteria voldoet, is niet geschikt om deel te nemen aan de gegevensverzameling voor het onderzoek:
- nek- en/of schouderklachten veroorzaakt door een bepaalde pathologie (bijv. schouderpijn met verlies van actief en passief bewegingsbereik (frozen shoulder), wervelfractuur, peesruptuur, ziekte van Parkinson, hernia nucleus pulposus, cervicale stenose), behalve subacromiale impingement, biceps tendinose en schouderinstabiliteit.
Studie plan
Hoe is de studie opgezet?
Ontwerpdetails
- Primair doel: Behandeling
- Toewijzing: Gerandomiseerd
- Interventioneel model: Parallelle opdracht
- Masker: Geen (open label)
Wapens en interventies
Deelnemersgroep / Arm |
Interventie / Behandeling |
---|---|
Experimenteel: Gestratificeerde Blended Approach-arm
Ten eerste zullen fysiotherapeuten twee stratificatie-instrumenten gebruiken om de meest geschikte inhoud en intensiteit te bepalen, evenals de wijze van zorgverlening van eerstelijnsfysiotherapie.
De inhoud en intensiteit van de fysiotherapie worden afgestemd op het risico van de patiënt op aanhoudende invaliderende pijn zoals beoordeeld met de Keele STarT MSK-tool.
De wijze van zorgverlening van fysiotherapie wordt afgestemd op de geschiktheid van de patiënt voor blended care zoals beoordeeld aan de hand van de Dutch Blended Physiotherapy Checklist (i.e.
Ja of nee).
Ten tweede krijgen fysiotherapeuten twee praktische handvatten om de zorgvorm op elkaar af te stemmen.
Indien geschikt bevonden voor blended zorg krijgt de patiënt een blended fysiotherapeutische behandeling (e-Exercise), waarbij een smartphone app met gepersonaliseerde informatie, oefeningen en beweegmodules een integraal onderdeel vormt van de fysiotherapeutische behandeling.
Als patiënten niet geschikt worden geacht voor blended care, wordt een papieren werkboek geïntegreerd.
|
Fysiotherapie
|
Actieve vergelijker: Gebruikelijke arm voor fysiotherapie
Patiënten in de gebruikelijke fysiotherapie-arm krijgen de gebruikelijke zorg (face-to-face of videoconsulten) aangeboden op basis van de aanbevelingen van de richtlijnen van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF).
De klinische richtlijn nekpijn beveelt indeling in behandelprofielen aan op basis van: de ernst van de nekpijn, het beloop van de symptomen (normaal vs. afwijkend) en de aanwezigheid van psychosociale factoren die herstel kunnen belemmeren (ja vs. nee).
De Klinische richtlijn voor klachten aan arm, nek en schouder beveelt indeling in behandelprofielen aan op basis van het meest problematisch aangegeven klachtengebied en de relatie tussen klachten, beperkingen en beperkingen in participatie.
De richtlijnen bevelen geen stratificatietools aan om subgroepen van patiënten te identificeren en ze vervolgens aan een behandeling te koppelen.
|
Fysiotherapie
|
Wat meet het onderzoek?
Primaire uitkomstmaten
Uitkomstmaat |
Maatregel Beschrijving |
Tijdsspanne |
---|---|---|
Nekpijn en invaliditeitsscore (NPAD; voor patiënten met nekpijn)
Tijdsspanne: 9 maanden
|
De primaire uitkomstmaat is de gecombineerde regiospecifieke pijn- en invaliditeitsscore gedurende 9 maanden follow-up, beoordeeld door de Neck Pain and Disability Scale (NPAD) voor patiënten met voornamelijk nekklachten en door de Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) voor patiënten met voornamelijk schouderklachten.
Een hogere totaalscore (0-100 voor beide uitkomstmaten) duidt op meer pijn en functionele beperkingen.
|
9 maanden
|
Schouderpijn en invaliditeitsindex (SPADI; voor patiënten met schouderpijn)
Tijdsspanne: 9 maanden
|
De primaire uitkomstmaat is de gecombineerde regiospecifieke pijn- en invaliditeitsscore gedurende 9 maanden follow-up, beoordeeld door de Neck Pain and Disability Scale (NPAD) voor patiënten met voornamelijk nekklachten en door de Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) voor patiënten met voornamelijk schouderklachten.
Een hogere totaalscore (0-100 voor beide uitkomstmaten) duidt op meer pijn en functionele beperkingen.
|
9 maanden
|
Secundaire uitkomstmaten
Uitkomstmaat |
Maatregel Beschrijving |
Tijdsspanne |
---|---|---|
Nek- en/of schouderpijnintensiteit
Tijdsspanne: 3 maanden
|
De gemiddelde nek- en/of schouderpijnintensiteit in de afgelopen week wordt gemeten met een 11-punts Numeric Rating Scale (NRS) (0 = geen pijn; 10 = ergst denkbare pijn)
|
3 maanden
|
Nek- en/of schouderpijnintensiteit
Tijdsspanne: 9 maanden
|
De gemiddelde nek- en/of schouderpijnintensiteit in de afgelopen week wordt gemeten met een 11-punts Numeric Rating Scale (NRS) (0 = geen pijn; 10 = ergst denkbare pijn)
|
9 maanden
|
Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven
Tijdsspanne: 3 maanden
|
Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven zal worden gemeten met de 36-item Short Form Health Survey (SF-36).
De vragenlijst bestaat uit acht subschalen (fysiek functioneren, rolbeperkingen door lichamelijke gezondheid, rolbeperkingen door emotionele problemen, energie/vermoeidheid, emotioneel welbevinden, sociaal functioneren, pijn (gedurende de laatste 4 weken) en algemene gezondheid).
Scores voor elke subschaal worden berekend (0-100).
Hogere scores duiden op een betere gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven.
|
3 maanden
|
Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven
Tijdsspanne: 9 maanden
|
Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven zal worden gemeten met de 36-item Short Form Health Survey (SF-36).
De vragenlijst bestaat uit acht subschalen (fysiek functioneren, rolbeperkingen door lichamelijke gezondheid, rolbeperkingen door emotionele problemen, energie/vermoeidheid, emotioneel welbevinden, sociaal functioneren, pijn (gedurende de laatste 4 weken) en algemene gezondheid).
Scores voor elke subschaal worden berekend (0-100).
Hogere scores duiden op een betere gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven.
|
9 maanden
|
Ziektepercepties
Tijdsspanne: 3 maanden
|
Ziektepercepties worden gemeten met de Brief Illness Perception Questionnaire (IPQ-K).
Deze vragenlijst is een schaal met acht items die is ontworpen om cognitieve en emotionele representaties van ziekte te beoordelen op een ordinale schaal (0-10).
|
3 maanden
|
Ziektepercepties
Tijdsspanne: 9 maanden
|
Ziektepercepties worden gemeten met de Brief Illness Perception Questionnaire (IPQ-K).
Deze vragenlijst is een schaal met acht items die is ontworpen om cognitieve en emotionele representaties van ziekte te beoordelen op een ordinale schaal (0-10).
|
9 maanden
|
Zelfmanagementvaardigheden van patiënten
Tijdsspanne: 3 maanden
|
De zelfmanagementvaardigheden van patiënten worden beoordeeld met de Nederlandse versie van de verkorte Patiëntactiveringsmaatregel (PAM13-Nederlands).
De PAM 13-Nederlands is een betrouwbaar instrument met 13 items en beoordeelt de zelfgerapporteerde kennis, vaardigheden en het vertrouwen van de patiënt (of consument) voor zelfmanagement van iemands gezondheid of chronische aandoening.
De antwoordcategorieën per item zijn 4-punts Likertschalen, gaande van helemaal mee oneens tot helemaal mee eens en 'niet van toepassing'.
Een hogere score (bereik 1-100) duidt op een hoger niveau van zelfmanagement.
|
3 maanden
|
Zelfmanagementvaardigheden van patiënten
Tijdsspanne: 9 maanden
|
De zelfmanagementvaardigheden van patiënten worden beoordeeld met de Nederlandse versie van de verkorte Patiëntactiveringsmaatregel (PAM13-Nederlands).
De PAM 13-Nederlands is een betrouwbaar instrument met 13 items en beoordeelt de zelfgerapporteerde kennis, vaardigheden en het vertrouwen van de patiënt (of consument) voor zelfmanagement van iemands gezondheid of chronische aandoening.
De antwoordcategorieën per item zijn 4-punts Likertschalen, gaande van helemaal mee oneens tot helemaal mee eens en 'niet van toepassing'.
Een hogere score (bereik 1-100) duidt op een hoger niveau van zelfmanagement.
|
9 maanden
|
Fysieke activiteit
Tijdsspanne: 3 maanden
|
Lichamelijke activiteit wordt objectief gemeten met een Actigraph-versnellingsmeter.
De Actigraph-versnellingsmeter is een betrouwbaar hulpmiddel voor het meten van fysieke activiteit bij volwassenen.
Deelnemers krijgen de instructie om de versnellingsmeter vijf opeenvolgende dagen om hun middel te dragen, behalve tijdens het slapen, douchen, baden of zwemmen.
De gemiddelde hoeveelheid matige of krachtige fysieke activiteit (MVPA) per dag wordt berekend.
|
3 maanden
|
Fysieke activiteit
Tijdsspanne: 9 maanden
|
Lichamelijke activiteit wordt objectief gemeten met een Actigraph-versnellingsmeter.
De Actigraph-versnellingsmeter is een betrouwbaar hulpmiddel voor het meten van fysieke activiteit bij volwassenen.
Deelnemers krijgen de instructie om de versnellingsmeter vijf opeenvolgende dagen om hun middel te dragen, behalve tijdens het slapen, douchen, baden of zwemmen.
De gemiddelde hoeveelheid matige of krachtige fysieke activiteit (MVPA) per dag wordt berekend.
|
9 maanden
|
Oefen therapietrouw
Tijdsspanne: 3 maanden
|
De therapietrouw wordt gemeten met de Exercise Adherence Rating Scale (EARS).
De EARS is een zelfgerapporteerde vragenlijst van 6 items met items gescoord op een 5-punts Likertschaal (0 = helemaal mee eens; 4 = helemaal mee oneens).
Een hogere score (0-24) duidt op een betere naleving van de voorgeschreven thuisoefeningen.
|
3 maanden
|
Oefen therapietrouw
Tijdsspanne: 9 maanden
|
De therapietrouw wordt gemeten met de Exercise Adherence Rating Scale (EARS).
De EARS is een zelfgerapporteerde vragenlijst van 6 items met items gescoord op een 5-punts Likertschaal (0 = helemaal mee eens; 4 = helemaal mee oneens).
Een hogere score (0-24) duidt op een betere naleving van de voorgeschreven thuisoefeningen.
|
9 maanden
|
Wereldwijd waargenomen effect
Tijdsspanne: 3 maanden
|
Het globale waargenomen effect wordt gemeten met de 7-punts Likert Global Percepted Effect Score (GPE).
Categorieën 1 (zeer sterk verbeterd) tot 3 (iets verbeterd) worden geclassificeerd als 'verbeterd'.
Categorie 4 (geen verandering) tot 7 (zeer veel slechter) worden geclassificeerd als 'niet verbeterd'.
|
3 maanden
|
Wereldwijd waargenomen effect
Tijdsspanne: 9 maanden
|
Het globale waargenomen effect wordt gemeten met de 7-punts Likert Global Percepted Effect Score (GPE).
Categorieën 1 (zeer sterk verbeterd) tot 3 (iets verbeterd) worden geclassificeerd als 'verbeterd'.
Categorie 4 (geen verandering) tot 7 (zeer veel slechter) worden geclassificeerd als 'niet verbeterd'.
|
9 maanden
|
Tevredenheid over de behandeling
Tijdsspanne: 3 maanden
|
De tevredenheid met het resultaat van de behandeling wordt gemeten met een 8-punts Likertschaalvraag: 'Alles bij elkaar genomen, hoe tevreden bent u met het resultaat van de behandeling van uw nek- en/of schouderklachten?
(1 = zeer tevreden, 7 = zeer ontevreden, 8 = niet zeker/geen mening)
|
3 maanden
|
Nekpijn en invaliditeitsscore (NPAD; voor patiënten met nekpijn)
Tijdsspanne: 3 maanden
|
Deze uitkomst zal worden gecombineerd tot een regiospecifieke pijn- en invaliditeitsscore gedurende 3 maanden follow-up, beoordeeld door de Neck Pain and Disability Scale (NPAD) voor patiënten met voornamelijk nekklachten en door de Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) voor patiënten met voornamelijk schouderklachten.
Een hogere totaalscore (0-100 voor beide uitkomstmaten) duidt op meer pijn en functionele beperkingen.
|
3 maanden
|
Schouderpijn en invaliditeitsindex (SPADI; voor patiënten met schouderpijn)
Tijdsspanne: 3 maanden
|
Deze uitkomst zal worden gecombineerd tot een regiospecifieke pijn- en invaliditeitsscore gedurende 3 maanden follow-up, beoordeeld door de Neck Pain and Disability Scale (NPAD) voor patiënten met voornamelijk nekklachten en door de Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) voor patiënten met voornamelijk schouderklachten.
Een hogere totaalscore (0-100 voor beide uitkomstmaten) duidt op meer pijn en functionele beperkingen.
|
3 maanden
|
Kosteneffectiviteit (beoordeeld met een kostenvragenlijst)
Tijdsspanne: 9 maanden
|
Voor QALY's zal een kostenutiliteitsanalyse (CUA) worden uitgevoerd en voor de gecombineerde regiospecifieke pijn- en invaliditeitsscore een kosteneffectiviteitsanalyse (CEA), beide uitgevoerd vanuit het maatschappelijk en zorgperspectief.
Vanuit het maatschappelijk perspectief worden alle kosten meegenomen, ongeacht wie betaalt of profiteert, terwijl bij toepassing van het zorgperspectief alleen de kosten van de zorg worden meegenomen.
|
9 maanden
|
Kostenutiliteit (beoordeeld met een kostenvragenlijst)
Tijdsspanne: 9 maanden
|
Voor QALY's zal een kostenutiliteitsanalyse (CUA) worden uitgevoerd en voor de gecombineerde regiospecifieke pijn- en invaliditeitsscore een kosteneffectiviteitsanalyse (CEA), beide uitgevoerd vanuit het maatschappelijk en zorgperspectief.
Vanuit het maatschappelijk perspectief worden alle kosten meegenomen, ongeacht wie betaalt of profiteert, terwijl bij toepassing van het zorgperspectief alleen de kosten van de zorg worden meegenomen.
|
9 maanden
|
Andere uitkomstmaten
Uitkomstmaat |
Maatregel Beschrijving |
Tijdsspanne |
---|---|---|
De inhoud van fysiotherapeutische zorg
Tijdsspanne: Door voltooiing van de behandeling, gemiddeld 3 maanden
|
De inhoud en intensiteit van de fysiotherapeutische zorg wordt gemeten aan de hand van een casusrapportageformulier, dat de fysiotherapeut aan het einde van de behandelperiode of na 3 maanden invult.
Er wordt informatie verzameld over het risico op aanhoudende invaliderende pijn, de geschiktheid voor blended care, de fysiotherapeutische diagnose van het aanwezige probleem, het aantal fysiotherapiesessies, afwijkingen van het onderzoeksprotocol en de inhoud van de fysiotherapiesessies.
|
Door voltooiing van de behandeling, gemiddeld 3 maanden
|
De intensiteit van fysiotherapeutische zorg
Tijdsspanne: Door voltooiing van de behandeling, gemiddeld 3 maanden
|
De inhoud en intensiteit van de fysiotherapeutische zorg wordt gemeten aan de hand van een casusrapportageformulier, dat de fysiotherapeut aan het einde van de behandelperiode of na 3 maanden invult.
Er wordt informatie verzameld over het risico op aanhoudende invaliderende pijn, de geschiktheid voor blended care, de fysiotherapeutische diagnose van het aanwezige probleem, het aantal fysiotherapiesessies, afwijkingen van het onderzoeksprotocol en de inhoud van de fysiotherapiesessies.
|
Door voltooiing van de behandeling, gemiddeld 3 maanden
|
Naleving van de smartphone-app met e-Exercise-modules in de Stratified Blended Approach-arm
Tijdsspanne: Door voltooiing van de behandeling, gemiddeld 3 maanden
|
De naleving van de smartphone-app met e-Exercise-modules in de Stratified Blended Approach-arm zal worden beoordeeld aan de hand van kwantitatieve gegevens over het gebruik.
Deze gegevens worden automatisch opgeslagen in de backend van de app.
|
Door voltooiing van de behandeling, gemiddeld 3 maanden
|
Medewerkers en onderzoekers
Sponsor
Onderzoekers
- Hoofdonderzoeker: Cindy Veenhof, Prof. dr., HU University of applied sciences Utrecht
Studie record data
Bestudeer belangrijke data
Studie start (Werkelijk)
Primaire voltooiing (Verwacht)
Studie voltooiing (Verwacht)
Studieregistratiedata
Eerst ingediend
Eerst ingediend dat voldeed aan de QC-criteria
Eerst geplaatst (Schatting)
Updates van studierecords
Laatste update geplaatst (Schatting)
Laatste update ingediend die voldeed aan QC-criteria
Laatst geverifieerd
Meer informatie
Termen gerelateerd aan deze studie
Trefwoorden
Aanvullende relevante MeSH-voorwaarden
Andere studie-ID-nummers
- NL69963.041.19
- NL8249 (Register-ID: Netherlands Trial Register)
Plan Individuele Deelnemersgegevens (IPD)
Bent u van plan om gegevens van individuele deelnemers (IPD) te delen?
Beschrijving IPD-plan
IPD-tijdsbestek voor delen
IPD delen Ondersteunend informatietype
- Statistisch Analyse Plan (SAP)
Informatie over medicijnen en apparaten, studiedocumenten
Bestudeert een door de Amerikaanse FDA gereguleerd geneesmiddel
Bestudeert een door de Amerikaanse FDA gereguleerd apparaatproduct
Deze informatie is zonder wijzigingen rechtstreeks van de website clinicaltrials.gov gehaald. Als u verzoeken heeft om uw onderzoeksgegevens te wijzigen, te verwijderen of bij te werken, neem dan contact op met register@clinicaltrials.gov. Zodra er een wijziging wordt doorgevoerd op clinicaltrials.gov, wordt deze ook automatisch bijgewerkt op onze website .
Klinische onderzoeken op Nek pijn
-
University Children's Hospital, ZurichVoltooidEmergency Front of Neck Airway bij kinderenZwitserland
-
The University of Texas Health Science Center,...EurofinsVoltooidOdontogene Deep Space Neck-infectieVerenigde Staten
Klinische onderzoeken op Fysiotherapie
-
Sunnybrook Health Sciences CentreCanadian Institutes of Health Research (CIHR)Actief, niet wervend
-
Sunnybrook Health Sciences CentreActief, niet wervendRotator cuff pathologieCanada
-
University of MalagaAndaluz Health ServiceVoltooidChronische aandoeningenSpanje