Hodepine i akuttmottaket (ED) - Et multisenterforskningsnettverk for å optimalisere ED-behandlingen av migrene

Parenterale kortikosteroider som adjuvant terapi for migrenehodepine:

A. Oversikt/Mål: Fem millioner amerikanere kommer til akuttmottak (ED) årlig med hodepine [1]. Flertallet av disse pasientene har migrenehodepine [2,3]. Parenterale medisiner med bevist fordel for akutt migrene inkluderer triptaner [4], dopaminreseptorantagonister [5-11], ikke-steroider [12] og dihydroergotamin [13]. Selv om disse distinkte klassene av medisiner ofte er effektive for behandling av akutt migrene, er bruken komplisert av behandlingssvikt [4,9,14], tilbakefall av hodepine [15,16] og bivirkninger [17], som alle er av bekymring for pasienter med migrene [18]. Den ideelle medisinen, som raskt vil lindre migrenesmerter uten at smerter eller bivirkninger gjentar seg, er ennå ikke identifisert.

Rollen til kortikosteroider ved akutt migrene er dårlig definert. Selv om den brukes hos pasienter med uhåndterlig migrene, er denne klassen av medisiner ikke mye brukt i typiske migreneanfall. Begrensede kliniske data tyder imidlertid på at kortikosteroider reduserer frekvensen av tilbakevendende hodepine [19-21] og kan redusere smerten ved et akutt angrep [22]. Ytterligere forskning er nødvendig for å definere rollen til kortikosteroider i ED-behandling av akutt migrenehodepine.

Spesifikt mål: Det spesifikke målet med denne studien er å bestemme effektiviteten av ti milligram parenteral deksametason som adjuvant terapi for akuttmottakets behandling av migrenehodepine.

Primær hypotese: Tjuefire timer etter medisinadministrering vil en større prosentandel av migrenepasienter som fikk deksametason ha:

• vedvarende smertefri hodepinelindring; og
• ingen hodepinerelatert funksjonsnedsettelse sammenlignet med forsøkspersoner som får placebo.

Begge gruppene vil også få standard omsorg.

Sekundær hypotese: To timer etter medisinadministrering vil en større prosentandel av migrenepasienter som fikk deksametason være smertefrie for hodepine, sammenlignet med personer som får placebo.

B. Bakgrunn og betydning:

Til tross for standardbehandling, fortsetter en stor prosentandel av akutte migrenepasienter å lide av hodepine etter ED-utflod. Tilbakevendende eller vedvarende hodepine vurdert som moderat eller alvorlig i intensitet forekom hos 14-43 % av forsøkspersonene 24 timer etter utskrivning i ED-baserte migrenestudier [20,23,24]. I en kanadisk befolkning rapporterte 45 % av hodepinepasientene hodepinerelatert funksjonssvikt innen 24 timer etter utskrivning av ED [16].

Noen rapporter indikerer at kortikosteroider reduserer frekvensen og intensiteten av tilbakevendende migrenehodepine [19-21]. Etterforskerne kunne imidlertid ikke finne noen kliniske studier med kortikosteroider ved bruk av anbefalte mål og resultater [25] i en migrenepopulasjon. Så vidt de vet har ingen kontrollerte kliniske studier testet effekten av kortikosteroider som primær behandling med migreneavbrudd.

Selv om patogenesen til migrenehodepine er ufullstendig forstått, oppleves en steril nevrogen betennelse å være nøkkelen til den smertegenererende banen som oppstår ved akutt migrene [15]. Kortikosteroider reduserer teoretisk denne betennelsen og reduserer smerten og varigheten av akutte migreneanfall.

En dose intravenøs deksametason har blitt godt tolerert hos migrenepasienter [20]. Hvis denne medisinen viser seg å ha effekt mot migrene, vil dette representere et betydelig bidrag til hodepinemedisin, et effektivt verktøy i legevaktenes armamentarium, og en billig og trygg metode for å redusere smerte og lidelse hos ED-migrenepasienter.

C. Metoder:

C1. Oversikt: Dette vil være en randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert klinisk forskningsstudie som tester effekten av intravenøs deksametasonnatriumfosfat som adjuvant terapi for akutt migrenehodepine. Alle forsøkspersoner vil motta standard-of-care migrene-abortive medisiner for sine migrene. I tillegg vil de motta enten ti milligram intravenøs deksametasonnatriumfosfat eller en tilsvarende mengde placebo. Forsøkspersonene vil bli fulgt på telefon 24 timer etter medisinering.

C2. Studiesteder: Studiesteder vil inkludere akuttavdelingene ved Montefiore Medical Center, Jacobi Medical Center, New York Presbyterian Hospital, St. Luke's Medical Center, Bellevue Medical Center og Kings County Medical Center.

C3. Utvalg av deltakere: Den behandlende legevakten vil henvise alle voksne pasienter som har en hovedklage på hodepine i løpet av datainnsamlerens vanlige åpningstider. Under tilsyn av stedets etterforskere vil datainnsamlere informere pasienter om studien og be om deres samtykke til å delta i denne studien som mennesker. Datainnsamleren vil inkludere i denne studien enhver pasient som har migrenehodepine som definert av International Headache Society (IHS-2003 1.1 migrene uten aura; 1.2 migrene med aura). Pasienter vil også inkluderes dersom de har en IHS sannsynlig migrene (IHS-2003 1.6.1 & 1.6.2) [26] som har vart mellom 72 og 168 timer. Med andre ord vil pasienter også inkluderes dersom hodepinen oppfyller alle IHS migrenekriterier bortsett fra at varigheten av hodepinen har vært mellom 73 og 168 timer. Disse sannsynlige migrenepasientene vil bli inkludert fordi de representerer en betydelig undergruppe av ED primære hodepinepasienter (Friedman, et. al., upubliserte data) og fordi flertallet av pasienter med en invalidiserende sannsynlig migrene og en historie med lignende hodepine vil reagere på migrenespesifikke medisiner [27].

Pasienter vil bli ekskludert hvis legevakten har til hensikt å utføre en lumbalpunksjon i ED fordi lumbalpunksjon har en uavhengig assosiasjon med 24-timers hodepinescore. Pasienter vil bli ekskludert for vedvarende objektive fokale nevrologiske mangler, som bestemt av den behandlende legen, av frykt for å misforstå et slag for en komplisert migrene, eller for tegn og symptomer relatert til andre årsaker til ondartet sekundær hodepine som hjernehinnebetennelse, subaraknoidal blødning, carotis. disseksjon eller intrakraniell masse. Pasienter vil også bli ekskludert for temperaturer over 100,3 grader, graviditet eller amming, eller allergi eller intoleranse mot noen av studiemedisinene. Pasienter kan kun melde seg inn én gang. Pasienter over 64 år vil bli ekskludert, i frykt for økt risiko for bivirkninger av studiemedisiner og økt risiko for sekundær hodepine. Pasienter som ikke oppfyller registreringskriteriene vil ha grunnleggende demografiske og hodepinevariabler registrert.

C4. Randomisering og blinding: Randomisering skal gjøres av forskningsfarmasøyten ved Montefiore Medical Center i blokker på seks ved å bruke datamaskingenererte tilfeldige talltabeller tilgjengelig på nettet. Randomiseringen vil bli stratifisert etter studiested. I en rekkefølge som bestemmes av tabellene med tilfeldige tall, vil farmasøyten sette medisiner i hetteglass og plassere disse hetteglassene i sekvensielt nummererte brune forskningsposer. Forskningsposene vil bli distribuert med ekspressbud i partier på seks til etterforskerne på hvert sted. Forskningsposene vil bli lagret på hvert sted på et låst sted som er tilgjengelig for datainnsamlere. Når et forsøksperson er identifisert, vil innholdet i hver forskningspose bli administrert av en klinisk sykepleier. Oppdraget vil kun bli kjent av forskningsfarmasøyten. Oppgaven vil imidlertid følge med hver forskningspose, forseglet i en liten manila-konvolutt, i tilfelle en medisinsk nødsituasjon krever at oppgaven avsløres.

C5. Målinger:

C5a. Kategorisk skala: Som et primærmål vil denne studien bruke den firepunkts beskrivende skalaen anbefalt for bruk i migreneforskning [25]. På denne skalaen blir forsøkspersonene bedt om å karakterisere migrenesmerter som "ingen, mild, moderat eller alvorlig".

C5b. Handikapskala: En beskrivende kategorisk skala vil bli brukt for å karakterisere forsøkspersonens hodepinerelaterte funksjonshemming. På denne skalaen beskriver forsøkspersonene funksjonshemmingen sin som "1) ingen; 2) lett svekket (har litt problemer med å gjøre det jeg vanligvis gjør); 3) moderat svekket (har store problemer med å gjøre det jeg vanligvis gjør og kan) bare gjøre svært små aktiviteter); eller 4) alvorlig svekket (krever sengeleie)" [25].

C5c. Numerisk vurderingsskala for smerte: En 11-punkts verbal numerisk vurderingsskala for smerte vil være et sekundært måleverktøy for denne prøven. På denne skalaen blir forsøkspersonene bedt om å beskrive smertene sine som et tall mellom null og ti, hvor null er ingen smerte og ti er den verste smerten man kan tenke seg. Denne skalaen har vist seg å fungere sammenlignbar med en visuell analog skala, samtidig som den er lettere å administrere [28].

C6.Resultater: Det primære resultatet vil være prosentandelen av forsøkspersonene som oppnår og opprettholder en "hodepine smertefri" tilstand. Vedvarende "hodepine smertefri" er det anbefalte resultatet for klinisk forskning på migrene [25]. Forsøkspersonene vil anses å ha oppfylt det primære resultatet dersom de oppnår en smertefri tilstand i ED og opprettholder denne gjennom hele 24-timersperioden etter å ha mottatt studiemedisin. Det alternative primære utfallet vil være antall forsøkspersoner som ikke rapporterer noen hodepinerelatert funksjonshemming i perioden etter ED-utskrivning. Det viktigste sekundære resultatet vil være prosentandelen av forsøkspersoner som rapporterer en "hodepine smertefri" status to timer etter medisinadministrasjon.

Andre sekundære utfall inkluderer hyppigheten av vedvarende hodepinelindring (moderat eller alvorlig smerte som blir og opprettholder et nivå av mild eller ingen), to-timers NRS-endring (NRSbaseline-NRS2hours), 24-timers NRS-endring (NRSbaseline-NRS24hours), behov for redningsmedisiner før to timer, behov for smertestillende medisiner etter utskrivning fra ED, tilknyttede symptomer (spesifikt: svakhet, døsighet, svimmelhet), uplanlagte besøk til en lege innen 24 timer etter medisinadministrering, og prosentandelen av pasienter som svarer bekreftende på spørsmålet "Vil du få samme medisin neste gang du kommer til legevakten?"

C7. Datainnsamling, dataregistrering og sikkerhetskopiering: Dataregistrering og oppfølging av fag vil bli oppnådd ved å dra nytte av forskningsinfrastrukturen på plass ved Institutt for akuttmedisin ved Albert Einstein College of Medicine. Fem forskningsassistenter på heltid og én forskningsassistent er finansiert av instituttet. Forskningsassistentene er medisinsk teknikernivå, heltidsansatte som har omfattende klinisk forskningserfaring og har bestått nødvendige forskningsetiske kurs. Disse forskningsassistentene bemanner Montefiore ED under alle driftstimer.

Den innledende datainnsamlingsprosessen vil bli utført av datainnsamlere på hvert enkelt sted. Disse datainnsamlerne vil være forskjellige i hver ED, avhengig av ressursene ved den enkelte ED. Hos Montefiore og Jacobi er datainnsamlerne lønnede, utdannede ansatte på teknikernivå, som har bestått obligatoriske forskningsetiske kurs. Datainnsamlerne vil bli opplært for denne spesielle studien av hovedetterforskeren og stedets etterforskere. Opplæringen deres vil inkludere falske pasientmøter. Datainnsamlerne vil bruke et standardisert datainnsamlingsinstrument for å samle grunnlinjeinformasjon, smertescore og bivirkninger i ED. Etter at ED-dataene er innhentet, vil datainnsamlingsinstrumentet bli fotokopiert og fakset til en dedikert forsker ved Institutt for akuttmedisin ved Albert Einstein College of Medicine. Mottaksfaksmaskinen er en privat faksmaskin sikret på et kontor bak to låste dører.

Forskningsassistenten vil være ansvarlig for å innhente 24-timers oppfølgingsinformasjon. På et tidspunkt som er avtalt på forhånd med forsøkspersonen før forsøkspersonens utskrivning fra akuttmottaket, vil forskningsassistenten ringe forsøkspersonen og få 24 timers oppfølgingsinformasjon ved å lese spørsmål fra datainnsamlingsinstrumentet. Tjuefire timers oppfølging som skal gjøres utenom arbeidstiden vil bli utført av Montefiores forskningsassistenter, som dekker akuttmottaket 24 timer i døgnet, syv dager hver uke. Disse forskningsassistentene vil hente de faksede datainnsamlingsinstrumentene, innhente oppfølgingsinformasjonen og deretter returnere datainnsamlingsinstrumentene til forskningssekretæren.

Forskningsassistenten vil legge inn alle data i SPSS-dataregistrering V.11. Fullførte datainnsamlingsinstrumenter vil bli sendt til en annen forskningsassistent som vil legge inn dataene en gang til i det samme SPSS-programmet. Etter at hvert tiende emne er lagt inn, vil data bli sikkerhetskopiert og lagret på tre forskjellige datamaskiner på to forskjellige campus. Før alle analyser vil de to datasettene sammenlignes. Avvik vil bli korrigert ved å bruke det første datainnsamlingsinstrumentet som kilde. Den originale versjonen av hvert datainnsamlingsinstrument vil bli oppbevart i et låst skap på det opprinnelige stedet.

C8. Medisiner: I tillegg til studiemedisin eller placebo, vil alle forsøkspersoner få standard behandling med migrene. Den optimale migrene-abortive/analgetiske medisinen for ED-pasienter med akutt migrenehodepine er ennå ikke definert, så etterforskerne har valgt intravenøs metoklopramid, en effektiv, trygg, allment tilgjengelig og økonomisk dopaminreseptorantagonist, som migrenebehandling for dette prøve. Parenterale dopaminantagonister anbefales for bruk i ED29 og brukes oftere enn triptaner i ED-innstillingen [1,16]. Metoklopramid har vist seg å være minst like effektivt som subkutan sumatriptan til å redusere smerte [7,8] med sammenlignbare to timers aktivitetsbegrensninger [30]. Etterforskerne vil bruke 20 milligram intravenøs metoklopramid, en moderat dose sammenlignet med deres tidligere arbeid [23,30]. I tillegg til metoklopramid vil hvert individ også motta 25 mg difenhydramin for å forhindre akatisi og andre ekstrapyramidale reaksjoner på metoklopramidet [31]. Denne kombinasjonen av metoklopramid og difenhydramin brukes ofte i ED-innstilling og forårsaker ikke signifikant døsighet eller svekkelse av aktiviteter hos migrenepasienter etter to timer [30]. Etterforskerne ser på den potensielle anti-migreneeffekten av difenhydramin [32] som en ekstra fordel for forsøkspersonene deres. Metoklopramid, difenhydramin og studiemedisinen vil bli plassert i en 50cc pose med vanlig saltvann og administrert som et sakte intravenøst ​​drypp over tjue minutter.

Personer som trenger redningsmedisin for vedvarende hodepine vil få ytterligere 20 mg intravenøst ​​metoklopramid. Denne tilleggsdosen av metoklopramid er en del av en ED-basert protokoll som har vist en høy grad av smertelindring og pasienttilfredshet med et minimum av bivirkninger [23,30].

Personer som trenger mer smertestillende medisiner vil få en kombinasjon av ibuprofen og orale opiater etter den behandlende legens skjønn.

Alle forsøkspersoner vil bli utskrevet fra akuttmottaket med to 400 mg tabletter med ibuprofen som skal tas etter behov for tilbakefall av hodepine. Ibuprofen er en effektiv migrenebehandling [9].

C9. Midlertidig analyse, stoppregler og prøvestørrelsesberegning: En midlertidig analyse vil bli utført for å oppdage en overveldende overlegenhet av intervensjonen. En dataovervåkingskomité vil samles etter at 126 forsøkspersoner er påmeldt. Utvalget vil se etter en statistisk signifikant forskjell i primærutfallet eller et avvik i frekvensen av bivirkninger (målt ved frekvens av sykehusinnleggelse for antatt bivirkning av medisiner). Medisinene som brukes i denne studien er velkjente for det medisinske miljøet og ofte brukt. Verken sykdommen eller medisinene forårsaker dødelighet eller betydelig varig invaliditet. Derfor, selv om etterforskerne vil overvåke de uønskede effektene som oppstår under denne studien, forventer de ikke at dette vil ha en signifikant effekt på utfallet.

Det er mange forskjellige tilnærminger til beregning av signifikanskriterier som kan brukes i interimsanalyser, og som dermed kan brukes til å avslutte en prøveperiode før de fullstendige dataene samles inn. Etterforskerne har valgt en mellomtilnærming, basert på O'Brien-Fleming-prosedyren [33] og satt det midlertidige testkriteriet til 0,01, og det endelige testkriteriet til 0,04. Ved å bruke et kriterium for signifikans på 0,04 og en 2-sidet test, vil denne studien kreve at 100 forsøkspersoner i hver gruppe, for totalt 200 forsøkspersoner, har en kraft på 80 % for å gi et statistisk signifikant resultat. Denne beregningen antar at forskjellen i vedvarende hodepine smertefri proporsjoner er 0,20, spesifikt 0,30 versus 0,50 (frekvensen av vedvarende hodepine smertefri 24 timer etter ED utskrivning i en tidligere tilsvarende dosert metoklopramid-studie var 30 % [30]) . Den kliniske effekten som søkes er sammenlignbar med et antall som trengs for å behandle av fem, det største antallet som trengs for å behandle antas å være viktig å oppdage for denne selvbegrensede sykdomsprosessen. Interimanalysen vil ha tilstrekkelig kraft (0,80) til å oppdage en statistisk signifikant forskjell (alfa=0,01) hvis forskjellen mellom de to gruppene er 30 % (0,60 mot 0,30).

C10. Kovarianter: Følgende variabler vil bli vurdert:

C10a. Kutan allodyni: Kutan allodyni oppleves som en markør for mer intraktable migrene [34] og kan testes for ved å gni lett et 4 x 4 stykke gasbind i ansiktet til forsøkspersonen [35]. Datainnsamlere vil vurdere hvert individ for kutan allodyni før administrering av medisiner.

C10b. Varighet av hodepine: Selv om det er sannsynlig at det er kollineært med allodyni, kan denne kovariaten være assosiert med uhåndterlig 24-timers hodepine [20].

C10c. Premedisinering: I tidligere arbeid, selv om 25 % av etterforskernes populasjon ikke tok smertestillende medisiner før presentasjon til legevakten, forvirret ikke denne kovariaten sammenhengen mellom studiemedisinering og vedvarende smertefri [30]. Likevel vil etterforskerne registrere alle migrene-relevante medisiner som brukes av forsøkspersonene deres før ED-presentasjon, gruppere disse etter klasse, og avgjøre om denne kovariaten har en sammenheng med de primære resultatene.

Clld. Aura: Etterforskerne kjenner ikke til noen dokumentert sammenheng mellom aura og kortikosteroider, men dette emnet er utilstrekkelig undersøkt.

C11e. Profylaktiske medisiner: I tidligere arbeid [30] var bare et lite mindretall av ED-migrenikere på profylaktisk medisin. Imidlertid representerer disse pasientene en undergruppe av migrenepasienter med mer alvorlig sykdom.

C11f. Kronisk migrene: Bare et lite mindretall av ED migrenepasienter kan klassifiseres som kroniske (Friedman, upubliserte data). Imidlertid representerer disse pasientene en undergruppe av migrenepasienter med høy risiko for tilbakevendende 24-timers hodepine.

C11g. Medikament-rebound-hodepine: Denne diagnosen er utilstrekkelig utforsket i ED-innstillingen og består av kompliserte hodepinepasienter. Etterforskerne vil ikke ekskludere disse pasientene fra denne studien fordi de sannsynligvis vil ha nytte av denne intervensjonen [21].

C11h. Nettsted: For å ta hensyn til stedspesifikke forskjeller fra å påvirke resultatene, vil forsøkspersoner fra hvert sted bli randomisert i blokker på seks for å forhindre ulik representasjon av et bestemt sted i begge armene. Dette vil forhindre at et nettsted påvirker studien for mye.

C11i. Rase/etnisitet: Dette vil være basert på fagets rapport. Betydningen av denne kovariaten for denne studien er ukjent.

C11j. Alder: Dette vil bli registrert. Betydningen av denne kovariaten for denne studien er ukjent.

C12k.Kjønn: Dette vil bli tatt opp. Betydningen av denne kovariaten for denne studien er ukjent.

C12. Analyse: Dataene vil bli analysert på en "intention-to-treat" måte. Når en pasient er randomisert og mottar deksametason, vil smerteskårene deres inkluderes i 24-timersanalysen uavhengig av om de mottok redningsmedisin eller ikke fullførte protokollen. Tapte forsøkspersoner vil imidlertid bli ekskludert fra primæranalysen (det vil bli utført en sensitivitetsanalyse der forsøkspersoner som har mistet oppfølgingen antas å ha et dårlig resultat). Studieregistrering vil fortsette inntil det forhåndsbestemte antallet fag har fullført det primære endepunktet. Chi-kvadratanalyse vil bli brukt for å sammenligne priser. Studentenes t-tester vil bli brukt til å sammenligne gjennomsnittlige forskjeller i smertescore. Multivariate regresjonsmodeller vil bli brukt for å analysere påvirkningen av kovariatene diskutert ovenfor, spesielt allodyni, varighet av hodepine og bruk av medisiner før ED-presentasjon. Kort fortalt vil det bli søkt bevis på forvirring ved å se etter en assosiasjon mellom den heterogene variabelen og både de uavhengige (studiemedikamenter) og avhengige (smertestatus) variablene. Forskjeller mellom grupper vil uttrykkes som gjennomsnitt eller proporsjoner, avgrenset av 95 % konfidensintervall (95 % KI).

Referanser:

1. Vinson DR. Behandlingsmønstre av isolert godartet hodepine i amerikanske akuttmottak. Ann Emerg Med 2002; 39:215-22.
2. Bigal M, Bordini CA, Speciali JG. Hodepine på en legevakt i Brasil. Sao Paulo Med J 2000; 118:58-62.
3. Luda E, Comitangelo R, Sicuro L. Symptomet på hodepine i akuttmottak. Opplevelsen av en nevrologisk akuttmottak. Ital J Neurol Sci 1995; 16:295-301.
4. Akpunonu BE, Mutgi AB, Federman DJ, et al. Subkutan sumatriptan for behandling av akutt migrene hos pasienter innlagt på akuttmottaket: en multisenterstudie. Ann Emerg Med 1995; 25:464-9.
5. Bigal ME, Bordini CA, Speciali JG. Intravenøs klorpromazin i akuttmottaket behandling av migrene: en randomisert kontrollert studie. J Emerg Med 2002; 23:141-8.
6. Kelly AM, Ardagh M, Curry C, D'Antonio J, Zebic S. Intravenøs klorpromazin versus intramuskulær sumatriptan for akutt migrene. J Accid Emerg Med 1997; 14:209-11.
7. Friedman B, Corbo J, Lipton R, et al. Metoklopramid versus sumatriptan for ED-behandling av migrene. Nevrologi 2005.
8. Esteban-Morales A, Chavez PT, Martinez CGR, Zuniga AS. Respuesta clinica de metoclopramida en sammenligning med sumatriptan og el tratamiento de ataques agudos de migrana. Revista de la Sanidad Militar Mexico 1999; 53:36-40.
9. Tek DS, McClellan DS, Olshaker JS, Allen CL, Arthur DC. En prospektiv, dobbeltblind studie av metoklopramidhydroklorid for kontroll av migrene i akuttmottaket. Ann Emerg Med 1990; 19:1083-7.
10. Silberstein SD, Young WB, Mendizabal JE, Rothrock JF, Alam AS. Akutt migrenebehandling med droperidol: En randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie. Neurology 2003; 60:315-21.
11. Seim MB, March JA, Dunn KA. Intravenøs ketorolac vs intravenøs proklorperazin for behandling av migrenehodepine. Acad Emerg Med 1998; 5:573-6.
12. Meredith JT, Wait S, Brewer KL. En prospektiv dobbeltblind studie av nasal sumatriptan versus IV ketorolac ved migrene. Am J Emerg Med 2003; 21:173-5.
13. Winner P, Ricalde O, Le Force B, Saper J, Margul B. En dobbeltblind studie av subkutan dihydroergotamin vs subkutan sumatriptan i behandlingen av akutt migrene. Arch Neurol 1996; 53:180-4.
14. Ellis GL, Delaney J, DeHart DA, Owens A. Effekten av metoklopramid i behandlingen av migrenehodepine. Ann Emerg Med 1993; 22:191-5.
15. Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Migrene - nåværende forståelse og behandling. N Engl J Med 2002; 346:257-70.
16. Ducharme J, Beveridge RC, Lee JS, Beaulieu S. Akuttbehandling av migrene: er hodepinen virkelig over? Acad Emerg Med 1998; 5:899-905.
17. Hardman J, Limbird L. Goodman og Gilmans farmakologiske grunnlag for terapi, 9. utg. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 1996.
18. Lipton RB, Hamelsky SW, Dayno JM. Hva ønsker pasienter med migrene av akutt migrenebehandling? Hodepine 2002; 42 Suppl 1:3-9.
19. Krymchantowski AV, Barbosa JS. Deksametason reduserer tilbakefall av migrene observert etter behandling med triptan kombinert med et ikke-steroid antiinflammatorisk legemiddel. Arq Neuropsiquiatr 2001; 59:708-11.
20. Innes G, Macphail I, Dillon E. Dexamethason forhindrer tilbakefall etter akuttmottaksbehandling av akutt migrene: en randomisert klinisk studie. Canadian Journal of Emergency Medicine 1999; 1.
21. Gallagher RM. Akuttbehandling av uhåndterlig migrene. Hodepine 1986; 26:74-5.
22. Monzillo P, Nemoto P, Costa A, Sanvito W. Tratamento Agudo Da Crise De Enxaqueca Refrataria Na Emergencia. Arq Neuropsiquiatr 2004; 62:513-518.
23. Corbo J, Esses D, Bijur PE, Iannaccone R, Gallagher EJ. Randomisert klinisk utprøving av intravenøs magnesiumsulfat som tilleggsmedisin for akuttmottaksbehandling av migrenehodepine. Ann Emerg Med 2001; 38:621-7.
24. Cameron JD, Lane PL, Speechley M. Intravenøs klorpromazin vs intravenøs metoklopramid ved akutt migrenehodepine. Acad Emerg Med 1995; 2:597-602.
25. Tfelt-Hansen P, Block G, Dahlof C, et al. Retningslinjer for kontrollerte studier av legemidler mot migrene: andre utgave. Cephalalgia 2000; 20:765-86.
26. Klassifisering og diagnostiske kriterier for hodepinelidelser, kraniale nevralgier og ansiktssmerter. Hodepineklassifiseringskomité i International Headache Society. Cephalalgia 1988; 8 Suppl 7:1-96.
27. Lipton RB, Cady RK, Stewart WF, Wilks K, Hall C. Diagnostiske leksjoner fra spektrumstudien. Neurology 2002; 58:S27-31.
28. Bijur PE, Latimer CT, Gallagher EJ. Validering av en verbalt administrert numerisk vurderingsskala for akutt smerte for bruk i akuttmottaket. Acad Emerg Med 2003; 10:390-2.
29. Kelly AM. Migrene: farmakoterapi i akuttmottaket. J Accid Emerg Med 2000; 17:241-5.
30. Friedman BW, Corbo J, Lipton RB, et al. En utprøving av metoklopramid vs sumatriptan for akuttmottaket behandling av migrene. Neurology 2005; 64:463-8.
31. Legemiddelkonsultasjon. St. Louis: Mosby, Inc., 2005.
32. Swidan SZ, Lake AE, 3rd, Saper JR. Effekten av intravenøs difenhydramin versus intravenøs DHE-45 ved behandling av alvorlig migrenehodepine. Curr Pain Headache Rep 2005; 9:65-70.
33. O'Brien PC, Fleming TR. En multippel testprosedyre for kliniske studier. Biometri 1979; 35:549-56.
34. Burstein R, Collins B, Jakubowski M. Bekjempe migrenesmerter med triptaner: et kappløp mot utviklingen av kutan allodyni. Ann Neurol 2004; 55:19-26.
35. Ashkenazi A, Sholtzow M, Young WB. Forekomst av dynamisk mekanisk (børste) allodyni i migrene (abstrakt). Neurology 2004; 62:A83.