Intraokulært anti-VEGF sammenlignet med intraokulært triamcinolon hos pasienter med diabetisk makulært ødem (TRIASTIN)

Diabetes mellitus er den vanligste endokrine sykdommen i utviklede land, med prevalensanslag som varierer mellom 2 og 5 % av verdens befolkning. Diabetisk retinopati og diabetisk makulaødem er vanlige mikrovaskulære komplikasjoner hos diabetespasienter og kan føre til redusert synsskarphet, til slutt til blindhet. Wisconsin Epidemiologic Study fant en forekomst av makulaødem på 20,1 % i den yngre gruppen og på 14 til 25 % hos pasienter med type 2 diabetes mellitus over en periode på 10 år.

Diabetisk makulaødem er karakterisert ved akkumulering av ekstracellulær væske i Henles lag og det indre kjernelaget i netthinnen. Der patogenesen involverer interaksjonen av flere faktorer: nedbryting av blod-retinal-barrierer, produksjon av biokjemiske faktorer, vevshypoksi, retinale sirkulasjonsendringer og glasslegemetraksjoner.

Laserfotokoagulasjon er den vanligste behandlingsmetoden for diabetisk makulaødem. Perifoveal fokal/gitter-laserkoagulasjon ble funnet å være effektiv og reddet synsskarphet hos bare 50 % av pasientene med diabetisk makulaødem, og bare 3-14 % av behandlede pasienter hadde en forbedret synsskarphet postoperativt. De anstendige resultatene av laserkoagulering er assosiert med potensielle bivirkninger som parasentrale scotomer [4], endring av fargediskriminering, utvikling av epiretinal gliose og subretinal fibrose og utvidelse av laserarrstørrelse.

I de siste årene har flere studier som undersøker effekten av intravitreale steroider som triamcinolon hos pasienter med diabetisk makulaødem funnet en signifikant reduksjon i makulaødem. Derfor har intravitreale steroider blitt en del av standard terapi i behandlingen av diabetisk makulaødem.

Videre viste noen studier at den vaskulære endoteliale vekstfaktoren (VEGF) er den viktigste angiogene stimulansen som er ansvarlig for økning av vasopermeabilitet, celleproliferasjon og angiogenese ved diabetisk retinopati (DRP). Evaluering av VEGF-nivåer i glasslegemet har indikert en rolle for VEGF i diabetisk makulaødem: glasslegemeprøver av pasienter med diabetisk makulaødem inneholder forhøyet VEGF-konsentrasjon og injeksjon av VEGF i eksperimentelle studier førte til nedbrytning av blod-retina-barrieren.

Ikke bare ved aldersrelatert makuladegenerasjon, men også ved andre sykdommer som diabetisk makulært ødem, kan vi finne økende bevis for en terapeutisk rolle av anti-VEGF-medisiner. Intravitreale injeksjoner har blitt den mest foretrukne behandlingsprosedyren for administrering av anti-VEGF-medisiner.

Bivirkningene og de beskjedne resultatene av laserbehandling på synsskarphet ved diabetisk makulaødem førte til studier med anti-VEGF-terapi. Upubliserte studieresultater på aptameren pegaptanib (Macugen®) er lovende. En studie med antistofffragmentet Ranibizumab (Lucentis®) pågår.

For tiden er det ett anti-VEGF-legemiddel allerede på markedet: Bevacizumab (Avastin®), som er godkjent som intravenøs infusjon for behandling av metastatisk tykktarmskreft. Tidligere studier har vist at systemisk bruk av Bevacizumab (Avastin®) kan gi svært lovende resultater på pasienter med koroidal neovaskularisering (CNV) ved aldersrelatert makuladegenerasjon. Dette stoffet, et monoklonalt antistoff i full lengde, designet for å binde alle isoformer av VEGF, er et stort molekyl. Men kasusrapporter hos pasienter med CNV forårsaket av aldersrelatert makuladegenerasjon og med makulært ødem fra sentral retinal veneokklusjon indikerer at intravitrealt gitt Bevacizumab (Avastin™) er effektivt ved sykdommer som stammer fra årehinnene og også netthinnen. Disse funnene innebærer en tilstrekkelig penetrasjon av netthinnen av Bevacizumab (Avastin®).

En fersk studie som undersøkte effekten av intravitreal bevacizumab (Avastin®) hos pasienter med diabetisk makulaødem fant en betydelig reduksjon i makulaødem.

Basert på disse nye funnene og den viktige rollen til VEGF i diabetisk makulaødem og i proliferativ diabetisk retinopati, foreslår vi en dobbeltmasket, randomisert pilotstudie for behandling av diabetisk makulaødem med intravitrealt administrert anti-VEGF (Avastin®/Lucentis®) sammenlignet. med intravitreal administrert triamcinolon (VolonA®).