Kliniske egenskaper og prevalens av asymptomatisk perifer arteriesykdom hos pasienter med type 1 diabetes mellitus

INTRODUKSJON:

PAD er en tilstand preget av aterosklerotisk okklusiv sykdom i underekstremitetene. Mens PAD er en viktig risikofaktor for amputasjon i lavere ekstremiteter, er den også ledsaget av en høy sannsynlighet for symptomatisk kardiovaskulær og cerebrovaskulær sykdom.

PAD er ofte mer subtil i sin presentasjon hos pasienter med diabetes enn hos de uten diabetes. I motsetning til de fokale og proksimale aterosklerotiske lesjonene av PAD som vanligvis finnes hos andre høyrisikopasienter, er det mer sannsynlig at lesjonene hos diabetespasienter er mer diffuse og distale. Viktigere er at PAD hos personer med diabetes vanligvis er ledsaget av perifer nevropati med svekket sensorisk tilbakemelding, og dermed kan en klassisk historie med claudicatio være mindre vanlig. Data fra Framingham Heart Study viste at 20 % av PAD-symptomatiske pasienter hadde diabetes mellitus, men sannsynligvis undervurderer disse dataene PAD-prevalensen sterkt. I tillegg har det blitt rapportert at av de med PAD er over halvparten av pasientene asymptomatiske eller har atypiske symptomer, omtrent en tredjedel har claudicatio, og resten har mer alvorlig sykdom. Pasienter med diabetes som har blitt identifisert med PAD er også mer utsatt for plutselig iskemi sekundært til arteriell trombose eller å ha en sentral hendelse som fører til nevroiskemisk sårdannelse eller infeksjon som raskt resulterer i en akutt presentasjon med kritisk lemmeriskemi og risiko for amputasjon.

Det er imidlertid viktig å merke seg at de fleste kliniske data om PAD og diabetes kommer fra populasjonsstudier og randomiserte kliniske studier, laget utelukkende med type 2-pasienter, eller oftere, etter å ha analysert alle pasienter med diabetesdiagnose, uten forskjell mellom T1 til T2-undertyper. Selv om mye er kjent om PAD i den generelle befolkningen, er vurderingen og behandlingen av PAD hos de med diabetes mindre klar, spesielt hos pasienter med T1DM-diagnose.

I 2003 ble det holdt en konsensusutviklingskonferanse angående PAD ved diabetes. Etter en serie foredrag av eksperter innen endokrinologi, kardiologi, karkirurgi, ortopedisk kirurgi, fotterapi og sykepleie, ble et karmedisinsk panel bedt om å svare på spørsmål om epidemiologien og virkningen av PAD hos personer med diabetes, diagnose og behandling av PAD, men generaliserer alltid behandlingen av T1- og T2-diabetes, under det unike samme uttrykket "diabetes".

PAD-diagnose hos pasienter med diabetes er av klinisk betydning av to grunner:

i) å identifisere pasienter med høy risiko for påfølgende kardiovaskulær og cerebrovaskulær sykdom ii) å diagnostisere og behandle PAD, som kan være assosiert med funksjonshemming og tap av lemmer.

Forebyggende tiltak hos en pasient med subklinisk sykdom vil gjøre det mulig å unngå akutte og kroniske komplikasjoner. Derfor er kunnskapen om den sanne prevalensen av PAD i T1DM relevant for å sette screeningindikasjonen hos denne pasienten, gitt at dette ofte er asymptomatisk og det kan være klinisk annerledes ved presentasjon sammenlignet med type 2 diabetespasienter.

MÅL:

Hovedformålet med dette arbeidet er å bestemme de kliniske egenskapene og prevalensen av PAD hos asymptomatiske pasienter med T1DM og sjekke gyldigheten av gjeldende anbefaling for PAD-screening i T1DM.

METODOLOGI:

Observasjons- og tverrsnittsprevalensstudier vil bli utført. En påfølgende populasjon av type 1-pasienter fra våre klinikker (utvalgsstørrelse beregnet: 299 pasienter) vil bli screenet av Edinburgh Questionnaire (Leng & Fowkes 1992) for å oppdage klassiske symptomer på claudicatio intermittens, og etter å ha verifisert fravær av symptomer og eksklusjonskriterier, de vil bli inkludert i studien.

• Alle pasienter vil gjennomgå vurdering av kliniske parametere relatert til T1DM (år med den første diagnosen, insulinbehandling, metabolsk kontroll, mikrovaskulære kroniske komplikasjoner), kardiovaskulære risikofaktorer (hypertensjon, dyslipidemi, kronisk røyking), tidligere hjerte- og karsykdommer (koronar og cerebrovaskulær sykdom) , samt en analytisk vurdering inkludert en lipidprofil, HbA1c-nivå, proinflammatoriske markører (C-reaktivt protein, homocystein) og oksidativt stressstatus.
• De vil gjennomgå en omfattende antropometrisk evaluering: vekt, høyde, kroppsmasseindeks [BMI (kg/m2)], abdominal og hofteomkrets, og kroppsfettprosent til total kroppsvekt etter bioelektrisk impedans.
• Kontor-BP og ambulant 24-timers BP-overvåking hos pasienter med indikasjon som rutinemessig klinisk praksis (Mancia G. et al 2013).
• Vurdering av kardiovaskulær autonom dysfunksjon: ortostatisme systolisk og diastolisk BP, ortostatisme hjertefrekvens, hjertefrekvensvariabilitet til ekspirasjon/inspirasjon, Valsalva og ortostatisk.
• Utforskning av diabetisk fot (inkludert bilaterale perifere pulser, spørreskjema for nevropatisymptomer, monofilamentutforskning og kalibrert stemmegaffel).
• ABI vil bli utført ved Doppler ultralyd (HADECO® Minidop 8 Mhz), i sammenheng med rutinemessig klinisk praksis hos pasienter med klinisk indikasjon, eller en ekstraordinær prosedyre for å delta i studien hos pasienter som ikke oppfyller kriterier for screening iht. anbefalinger.

ABI vil bli målt i både bakre tibiale og pedia arterier. Tolkning av ABI vil være som følger: Gjennomsnitt: 0,90 til 1,20; mild arteriell obstruksjon: 0,70 til 0,89; moderat arteriell obstruksjon: 0,40 til 0,69; alvorlig arteriell obstruksjon < 0,40; dårlig komprimerbare arterier > 1,20.

Hos pasienter med ABI > 1,20 eller < 0,9 vil undersøkelsen fullføres som anbefalte retningslinjer for asymptomatisk PAD-diagnose ved å vurdere grafikken som registrerer blodstrøm og vurdering av pekefingerarm.