Características clínicas y prevalencia de enfermedad arterial periférica asintomática en pacientes con diabetes mellitus tipo 1

INTRODUCCIÓN:

La EAP es una afección caracterizada por enfermedad oclusiva aterosclerótica de las extremidades inferiores. Si bien la EAP es un factor de riesgo importante para la amputación de las extremidades inferiores, también se acompaña de una alta probabilidad de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular sintomática.

La PAD es a menudo más sutil en su presentación en pacientes con diabetes que en aquellos sin diabetes. En contraste con las lesiones ateroscleróticas focales y proximales de la EAP que se encuentran típicamente en otros pacientes de alto riesgo, en los pacientes diabéticos es más probable que las lesiones sean más difusas y distales. Es importante destacar que la EAP en personas con diabetes suele ir acompañada de neuropatía periférica con alteración de la retroalimentación sensorial, por lo que una historia clásica de claudicación puede ser menos común. Los datos del Framingham Heart Study revelaron que el 20 % de los pacientes sintomáticos de EAP tenían diabetes mellitus, pero probablemente estos datos subestiman en gran medida la prevalencia de la EAP. Además, se ha informado que de aquellos con PAD, más de la mitad de los pacientes son asintomáticos o tienen síntomas atípicos, aproximadamente un tercio tiene claudicación y el resto tiene una enfermedad más grave. Además, los pacientes con diabetes que han sido identificados con PAD son más propensos a la isquemia repentina secundaria a la trombosis arterial o a tener un evento central que conduce a una ulceración o infección neuroisquémica que rápidamente resulta en una presentación aguda con isquemia crítica de la extremidad y riesgo de amputación.

Sin embargo, es importante señalar que la mayoría de los datos clínicos sobre la EAP y la diabetes provienen de estudios poblacionales y ensayos clínicos aleatorizados, compuestos exclusivamente con pacientes tipo 2, o más frecuentemente, después de analizar a todos los pacientes con diagnóstico de diabetes, sin distinción entre T1 a los subtipos T2. Por lo tanto, aunque se sabe mucho sobre la EAP en la población general, la evaluación y el manejo de la EAP en personas con diabetes son menos claros, especialmente en pacientes con diagnóstico de DM1.

En 2003, se llevó a cabo una Conferencia de Desarrollo de Consenso sobre la EAP en la diabetes. Después de una serie de conferencias de expertos en el campo de la endocrinología, cardiología, cirugía vascular, cirugía ortopédica, podología y enfermería, se solicitó a un panel de medicina vascular que respondiera preguntas sobre la epidemiología y el impacto de la EAP en personas con diabetes, diagnóstico y tratamiento. de la EAP, pero siempre generalizando el manejo de la diabetes T1 y T2, bajo el único término mismo de "diabetes".

El diagnóstico de EAP en pacientes con diabetes tiene importancia clínica por dos razones:

i) identificar pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular posterior ii) diagnosticar y tratar la EAP, que puede estar asociada con discapacidad funcional y pérdida de extremidades.

Las medidas preventivas en un paciente con enfermedad subclínica permitirán evitar complicaciones agudas y crónicas. Por lo tanto, el conocimiento de la prevalencia real de la EAP en la DM1 es relevante para establecer la indicación de cribado en estos pacientes, dado que esta suele ser asintomática y su presentación clínica puede ser diferente a la de los pacientes con diabetes tipo 2.

OBJETIVOS:

El principal objetivo de este trabajo es determinar las características clínicas y la prevalencia de la EAP en pacientes asintomáticos con DM1 y comprobar la validez de las recomendaciones actuales sobre el cribado de la EAP en la DM1.

METODOLOGÍA:

Se realizará un estudio de prevalencia observacional y transversal. Una población consecutiva de pacientes tipo 1 de nuestras clínicas (tamaño de la muestra calculado: 299 pacientes) será examinada mediante el Cuestionario de Edimburgo (Leng & Fowkes 1992) para detectar síntomas clásicos de claudicación intermitente, y después de verificar la ausencia de síntomas y criterios de exclusión, se incluirán en el estudio.

• A todos los pacientes se les evaluarán parámetros clínicos relacionados con la DM1 (años del diagnóstico inicial, tratamiento con insulina, control metabólico, complicaciones crónicas microvasculares), factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, dislipemia, tabaquismo crónico), enfermedad cardiovascular previa (enfermedad coronaria y cerebrovascular) , así como una valoración analítica que incluye perfil lipídico, nivel de HbA1c, marcadores proinflamatorios (proteína C reactiva, homocisteína) y estado de estrés oxidativo.
• Se les realizará una evaluación antropométrica integral: peso, talla, índice de masa corporal [IMC (kg/m2)], circunferencia abdominal y de cadera, y porcentaje de grasa corporal respecto al peso corporal total por bioimpedancia.
• Monitoreo de PA en consultorio y ambulatorio de PA de 24 horas en pacientes con indicación como práctica clínica habitual (Mancia G. et al 2013).
• Valoración de la disfunción autonómica cardiovascular: ortostatismo de PA sistólica y diastólica, ortostatismo de frecuencia cardiaca, variabilidad de la frecuencia cardiaca a espiración/inspiración, Valsalva y ortostática.
• Exploración del pie diabético (incluidos pulsos periféricos bilaterales, cuestionario de puntuación de síntomas de neuropatía, exploración de monofilamento y diapasón calibrado).
• El ITB se realizará mediante ecografía Doppler (HADECO® Minidop 8 Mhz), en el contexto de la práctica clínica habitual en pacientes con indicación clínica, o procedimiento extraordinario por participar en el estudio en pacientes que no cumplan criterios de cribado según la normativa vigente. recomendaciones

El ABI se medirá en las arterias tibial posterior y pedia. La interpretación del ABI será la siguiente: Promedio: 0,90 a 1,20; obstrucción arterial leve: 0,70 a 0,89; obstrucción arterial moderada: 0,40 a 0,69; obstrucción arterial grave < 0,40; arterias poco compresibles > 1,20.

En pacientes con ITB > 1,20 o < 0,9, la exploración se completará según las guías recomendadas sobre el diagnóstico de EAP asintomática valorando el registro gráfico del flujo sanguíneo y la valoración índice-brazo.