Sammenligning av preoperativ injeksjon av Mitomycin-C vs. Intraoperativ injeksjon av Mitomycin-C vs. lokal bruk av Mitomycin-C (konvensjonell bruk) ved trabekulektomi

Hensikt:

For å oppnå estimater av effekten på intraokulært trykk og bivirkninger av tre leveringsmetoder av Mitomycin C (MMC) sammenlignet med hverandre: preoperativ subkonjunktival injeksjon på 0,1 ml MMC 0,002 %, subkonjunktival injeksjon av 0,1 ml MMC 0,01 % intraoperativt, og konvensjonell spong anvendt MMC (0,02 %) under trabekulektomikirurgi hos pasienter med primær åpenvinkelglaukom som ikke hadde noen filtreringsoperasjoner tidligere.

Objektiv:

For å oppnå estimater for intraokulær trykkreduksjon blant tre leveringsmetoder av MMC sammenlignet med hverandre: preoperativ subkonjunktival injeksjon, intraoperativ subkonjunktival injeksjon og intraoperativ topisk bruk under trabekulektomikirurgi, og å rapportere eventuelle tilknyttede bivirkninger.

Nullhypotesen:

Det er ingen bruk av hypotesetesting i denne pilotstudien.

Alternativ hypotese:

Det er ingen bruk av hypotesetesting i denne pilotstudien.

Effekten og sikkerheten av MMC subkonjunktival injeksjon enten preoperativt eller intraoperativt er tidligere undersøkt i Pterygium kirurgi (Khakshoor H, Razavi ME, Daneshvar R, Shakeri MT, Ghate MF, Ghooshkhanehi H. Am J Ophthalmol. 2010 Aug;1502): 193-8. Preoperativ subpterygeal injeksjon vs intraoperativ mitomycin C for fjerning av pterygium: sammenligning av resultater og komplikasjoner).

Tidligere studier som sammenligner effektiviteten av subkonjunktival injeksjon av MMC kontra svamp-påført MMC har vist inkonsekvente resultater. I en retrospektiv studie resulterte Mitomycin-C påført ved injeksjon i betydelig lavere IOP, og behovet for færre glaukommedisiner, men beskrivelsen av metodene er ufullstendig. (Lim MC. En sammenligning av resultater fra trabekulektomikirurgi med mitomycin-C påført ved intra-Tenon-injeksjon versus svampmetode. American Glaucoma Society 23. årsmøte; 2013, San Francisco, CA). En retrospektiv studie viste lignende effekt og sikkerhet ved intraoperativ MMC-injeksjon sammenlignet med svamppåføring ved trabekulektomikirurgi med generell lavere IOP i injeksjonsgruppen og hovedfordelene var et stort overflateareal med eksponering og en forutsigbar dose av levering når injeksjonen ble utført. Ingen forskjell i postoperative komplikasjoner mellom gruppene ble observert. En liten prøvestørrelse (30) i hver gruppe kan forhindre å finne statistisk signifikante resultater. (Khouri AS, Huang G, Huang LY. Intraoperativ injeksjon vs svamppåført Mitomycin C under trabekulektomi: Ettårig studie. J Curr Glaucoma Practice 2017;11(3):101-106). En tidligere kasusrapport om preoperativ administrering av MMC for trabekulektomi viste reduksjon av IOP med kort oppfølging (6 måneder) Hung PT, Lin LL, Hsieh JW, Wang TH. Preoperativ mitomycin-C subkonjunktival injeksjon og glaukomfiltreringskirurgi. J Ocul Pharmacol Ther. 1995;11(3):233-241.

En RCT med en oppfølging på 3 år sammenlignet utfall av intraoperativ injeksjon versus svamp-påført MMC og ingen signifikant forskjell i IOP ble funnet, men en mer gunstig bleb-morfologi ble funnet i injeksjonsgruppen som er korrelert med bedre funksjon og langsiktighet suksess med Trabeculectomy (Esfandiari, Hamed et al. Behandlingsresultater av Mitomycin C-Augmented Trabeculectomy, Sub-Tenon Injection versus Soaked Sponges, after 3 years of follow-up Oftalmology Glaucoma , Volume 1 , Issue 1 , 66 - 74)

I denne studien vil sammenligningen være tidspunktet og ruten for levering av MMC i alle tre gruppene, etter å ha funnet inkonsistente rapporter i litteraturen og svært knappe data om effekten av preoperativ subkonjunktival MMC, som etterforskerne ønsker å utforske videre i denne pilotstudien. effekt av subkonjunktival injeksjon på IOP-reduksjon for trabekulektomi i preoperative og intraoperative faser. Siden det ikke er noen gruppe som får placebo, vil inkludering av en falsk injeksjon ikke påvirke resultatene sammenlignet med GRUPPE C og kan øke preoperativ risiko for pasienter. Den samme metodikken har blitt brukt i to tidligere randomiserte kontrollerte studier. (Pakravan M, Esfandiari H, Yazdani S, et al. Mitomycin C-augmented trabeculectomy: subtenoninjeksjon versus gjennomvåte svamper: en randomisert klinisk studie Br J Ophthalmol 2017;101:1275-1280 og Khan F, Niazi S, Awais M et alle. Effektiviteten av preoperativ subkonjunktival injeksjon av Mitomycin-C i Primary Pterygium Surgery Journal of College of Physicians and Surgeons Pakistan 2017, Vol. 27 (2): 88-91)

Glaukompasienter som trenger glaukomkirurgi, som trabekulektomi, har pågående skader som ikke kan håndteres bare med medisiner som dråper, og trykkreduksjon er helt avgjørende for å bevare synsfunksjonen hos disse pasientene, derfor er enhver mulig handling som kan bidra til denne reduksjonen. verdifulle.

På den annen side er det flere risikoer forbundet med den aktuelle bruken av MMC på operasjonstidspunktet, hovedsakelig på grunn av manglende evne til nøyaktig å kvantifisere mengden MMC levert av svampen som ble vist å være langt mindre med injeksjonen av MMC ved å levere et forutsagt volum enten ved operasjonen eller før operasjonen som er nevnt i de to første papirreferansene.

De valgte konsentrasjonene for MMC-injeksjonen er basert på farmakologiske studier utført på okulært vev der konsentrasjonen oppnådd etter subkonjunktival injeksjon ble etablert.

STUDIEDESIGN Dette er en multisenter, randomisert, kontrollert pilotstudie med et hovedmål å oppnå estimater av forskjeller i IOP-reduksjon mellom tre metoder for levering av mitomycin C for bruk ved trabekulektomikirurgi.

Injektorene og pasientene er demaskert i denne studien mens evaluatorene er maskert.

Denne studien vil bli utført ved Glaucoma Division ved Stein Eye Institute-UCLA Los Angeles, CA.

METODER

Pasienter som oppfylte inklusjonskriteriene og hadde signert et informert samtykke vil deretter bli randomisert i tre grupper som følger:

• Gruppe A: Pasienter vil få en subkonjunktival injeksjon på 0,1 ml MMC 0,02 mg/ml som tilsvarer 0,002 % (en tidel av konsentrasjonen av konvensjonell topisk MMC-bruk) på stedet for fremtidig trabekulektomioperasjon to til fire uker i forveien. En oppfølgende telefonsamtale 1 uke etter MMC-injeksjonen vil vurdere eventuelle bivirkninger av prosedyren. Hvis bivirkninger rapporteres av pasienten, vil det bli avtalt en avtale for et oppfølgingsbesøk på kontoret og passende behandling vil bli gitt. På dagen for konvensjonell trabekulektomi vil ingen MMC bli injisert. Oppfølging vil bli berammet i ett år.
• Gruppe B: På dagen for konvensjonell trabekulektomi vil pasienter få en subkonjunktival injeksjon intraoperativt på 0,1 ml MMC 0,1 mg/ml som tilsvarer 0,01 % (halvparten av konsentrasjonen av konvensjonell topisk MMC-bruk) på stedet for trabekulektomi. Kirurgen vil skylle overflaten av øyet etter MMC-injeksjon for å fjerne MMC som kan ha lekket ut. Oppfølging vil bli berammet i ett år.
• Gruppe C: På dagen for konvensjonell trabekulektomi vil pasienter motta MMC ved å påføre en svamp fuktet i 1mL MMC 0,2 mg/ml (0,02%) i 1 minutt til stedet for trabekulektomioperasjonen etterfulgt av skylling. MMC er standardbehandling for trabekulektomikirurgi ved UCLA. Dette skiller seg fra den foreslåtte forskningen fordi MMC vil bli administrert som en injeksjon enten to til fire uker før operasjonen i gruppe A eller intraoperativt i gruppe B i stedet for vanlig topisk administrering på operasjonsdagen (gruppe C). Oppfølging vil bli berammet i ett år.

Konsentrasjonen av MMC i hver gruppe ble valgt i henhold til leveringsmetoden og tidspunktet for eksponering av vevet til MMC for å forhindre komplikasjoner fra overdosering. Basert på eksperimentelle studier på okulært vev som evaluerte den endelige mengden MMC levert til skleralt vev og fant et lignende resultat ved bruk av subkonjunktival injeksjon på 0,02 % med umiddelbar irrigasjon og 0,002 % uten irrigasjon, valgte etterforskerne sistnevnte for gruppe A. Få studier evaluerte MMC subkonjunktival injeksjon én måned før pterygiumkirurgi ved bruk av 0,02 % og 0,015 % med en oppfølging på 3 år for å fastslå sikkerheten ved denne tilnærmingen. For gruppe B valgte etterforskerne en lignende metodikk fra en tidligere RCT som sammenlignet subkonjunktival injeksjon versus topisk administrering av MMC for trabekulektomi som brukte en redusert konsentrasjon på 0,01 %.

Datainnsamling vil være som følger: Ved preoperativt besøk, postoperativ dag én, én uke (+/- 2 dager), én måned (+/- 1 uke), tre måneder (+/- 2 uker), seks måneder (+/ - 3 uker) og ett år (+/- 4 uker). Dataene vil bli registrert i REDCap-programvaren (Research Electronic Data Capture) som har fri tilgang og muliggjør enkel opptak og opplasting av bildebehandling (VF, optisk nerve OCT, AS-OCT og bleb-fotografering) for fremtidig analyse.

I hvert av disse besøkene vil følgende data bli samlet inn: Synsskarphet, intraokulært trykk, antall og type glaukommedisiner, spaltelampeundersøkelse av fremre segment, fundusundersøkelse og eventuelle uønskede hendelser. Synsfelt og optisk nerve OCT vil også inngå i den preoperative utredningen og 12 måneder postoperativt.

For bedre vurdering av bleb-morfologien, vil etterforskerne inkludere et klinisk karaktersystem, spaltelampefotografering og AS-OCT [Anterior segment-modul av Spectralis OCT-enhet (Heidelberg Engineering, Inc., Heidelberg, Tyskland)] av bleb.

For den kliniske beskrivelsen av bleb og en mer standardisert sammenligning av de morfologiske endringene over tid, inkluderte etterforskerne ved hvert postoperative besøk beskrivelsen av bleb ved å bruke Moorfields Bleb Grading System (MBGS) som fanger opp flere morfologiske egenskaper og regional vaskularitet sammenlignet med andre systemer. (Wells AP, Ashraff N, HalL RC et alle Comparison of Two Clinical Bleb Grading Systems Ophthalmology 2006;113:77-83).

Bleb-fotograferingen vil bli inkludert ved måned 3 og måned 12 postoperative besøk og AS-OCT ved 1,3,6 og 12 måneders oppfølginger. Inkluderingen av AS-OCT gir mulighet for evaluering av den indre strukturen til bleb som har vist seg å ha prognostiske implikasjoner for utfall av kirurgi. Kokubun T, Tsuda S, Kunikata H et alle. Anterior-segment optisk koherenstomografi for å forutsi postoperative utfall etter trabekulektomi, nåværende øyeforskning, DOI: 10.1080/02713683.2018.1446535

Blokk randomisering:

For å sikre balansen av utvalgsstørrelse mellom tre behandlingsgrupper, brukes blokkrandomisering for behandlingstildeling. Nærmere bestemt består hver blokk av 6 pasienter, inkludert 2 pasienter i hver av tre behandlingsgrupper, og alle mulige permutasjoner av en behandlingssekvens for disse 6 pasientene genereres, slik som AABBCC, ABCABC, etc. Et tilfeldig tall genereres deretter for å velge en blokk med behandlingstildeling for 6 pasienter blant alle mulige blokker, og en sekvens av slike tilfeldige blokker vil danne sekvensen for behandlingstildeling for alle pasienter etter innrullering.