Porównanie przedoperacyjnego wstrzyknięcia mitomycyny-C z śródoperacyjnym wstrzyknięciem mitomycyny-C z miejscowym zastosowaniem mitomycyny-C (konwencjonalne zastosowanie) w trabekulektomii

Zamiar:

Aby oszacować wpływ na ciśnienie wewnątrzgałkowe i skutki uboczne trzech metod podawania mitomycyny C (MMC) porównano między sobą: przedoperacyjne wstrzyknięcie podspojówkowe 0,1 ml MMC 0,002%, śródoperacyjne wstrzyknięcie podspojówkowe 0,1 ml MMC 0,01% oraz konwencjonalna gąbka zastosowali MMC (0,02%) podczas operacji trabekulektomii u pacjentów z jaskrą pierwotną otwartego kąta, którzy nie mieli wcześniej żadnych operacji filtrujących.

Cel:

Aby uzyskać oszacowanie zmniejszenia ciśnienia wewnątrzgałkowego między trzema metodami dostarczania MMC: przedoperacyjnym wstrzyknięciem podspojówkowym, śródoperacyjnym wstrzyknięciem podspojówkowym i śródoperacyjnym miejscowym podaniem podczas operacji trabekulektomii oraz zgłosić wszelkie związane z tym działania niepożądane.

Hipoteza zerowa:

W tym badaniu pilotażowym nie stosuje się testowania hipotez.

Alternatywna hipoteza:

W tym badaniu pilotażowym nie stosuje się testowania hipotez.

Wpływ i bezpieczeństwo wstrzyknięcia podspojówkowego MMC przed operacją lub śródoperacyjnie badano wcześniej w chirurgii skrzydlików (Khakshoor H, Razavi ME, Daneshvar R, Shakeri MT, Ghate MF, Ghooshkhanehi H. Am J Ophthalmol. 2010 Aug;150(2): 193-8. Przedoperacyjna iniekcja podskrzydłowa vs śródoperacyjna mitomycyna C w celu usunięcia skrzydlika: porównanie wyników i powikłań).

Poprzednie badania porównujące skuteczność podspojówkowej iniekcji MMC z MMC nakładanym gąbką dawały niespójne wyniki. W jednym badaniu retrospektywnym podanie mitomycyny-C we wstrzyknięciu skutkowało znacznie niższym IOP i zmniejszeniem zapotrzebowania na leki przeciwjaskrowe, jednak opis metod jest niepełny. (Lim MC. Porównanie wyników operacji trabekulektomii z zastosowaniem mitomycyny-C w iniekcji do torebek czopowych w porównaniu z metodą gąbkową. 23. doroczne spotkanie Amerykańskiego Towarzystwa Jaskry; 2013, San Francisco, Kalifornia). W jednym badaniu retrospektywnym wykazano podobną skuteczność i bezpieczeństwo śródoperacyjnego wstrzyknięcia MMC w porównaniu z podaniem gąbki w chirurgii trabekulektomii, przy ogólnie niższym IOP w grupie iniekcji, a głównymi zaletami były duża powierzchnia ekspozycji i przewidywalna dawka podania podczas wykonywania wstrzyknięcia. Nie zaobserwowano różnic w powikłaniach pooperacyjnych między grupami. Mała wielkość próby (30) w każdej grupie może uniemożliwić znalezienie statystycznie istotnych wyników. (Khouri AS, Huang G, Huang LY. Wstrzyknięcie śródoperacyjne vs Mitomycyna C nakładana gąbką podczas trabekulektomii: badanie roczne. J Curr DrDeramus Pract 2017;11(3):101-106). Poprzedni opis przypadku dotyczący przedoperacyjnego podania MMC w przypadku trabekulektomii wykazał zmniejszenie IOP przy krótkiej obserwacji (6 miesięcy) Hung PT, Lin LL, Hsieh JW, Wang TH. Przedoperacyjna iniekcja podspojówkowa mitomycyny-C i operacja filtrowania jaskry. J Ocul Pharmacol Ther. 1995;11(3):233-241.

W jednym RCT z 3-letnią obserwacją porównano wyniki wstrzyknięcia śródoperacyjnego z MMC nałożonym gąbką i nie stwierdzono istotnej różnicy w IOP, jednak stwierdzono bardziej korzystną morfologię pęcherzyków w grupie wstrzykniętej, co jest skorelowane z lepszą funkcją i długoterminowym powodzenie trabekulektomii (Esfandiari, Hamed i in. Wyniki leczenia trabekulektomii wspomaganej mitomycyną C, wstrzyknięcie pod torebkę ścięgnistą w porównaniu z nasączonymi gąbkami, po 3 latach obserwacji jaskry okulistycznej, tom 1, wydanie 1, 66-74)

W tym badaniu porównaniem będzie czas i droga dostarczenia MMC we wszystkich trzech grupach, po znalezieniu niespójnych doniesień w literaturze i bardzo skąpych danych na temat wpływu przedoperacyjnego podspojówkowego MMC, badacze chcieliby dalej zbadać w tym badaniu pilotażowym wpływ iniekcji podspojówkowej na obniżenie IOP w przypadku trabekulektomii w fazie przedoperacyjnej i śródoperacyjnej. Ponieważ nie ma grupy otrzymującej placebo, włączenie pozorowanego wstrzyknięcia nie wpłynie na wyniki w porównaniu z GRUPĄ C i może zwiększyć przedoperacyjne ryzyko dla pacjentów. Ta sama metodologia została zastosowana w dwóch poprzednich badaniach z randomizacją. (Pakravan M, Esfandiari H, Yazdani S i in. Trabekulektomia wzmocniona mitomycyną C: wstrzyknięcie pod torebkę a nasączone gąbki: randomizowane badanie kliniczne Br J Ophthalmol 2017;101:1275-1280 i Khan F, Niazi S, Awais M i inni. Skuteczność przedoperacyjnego wstrzyknięcia podspojówkowego mitomycyny-C w pierwotnej chirurgii skrzydlika Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan 2017, tom. 27 (2): 88-91)

Pacjenci z jaskrą, którzy wymagają operacji jaskry, takiej jak trabekulektomia, mają ciągłe uszkodzenia, których nie można leczyć tylko za pomocą leków, takich jak krople, a redukcja ciśnienia jest absolutnie kluczowa dla zachowania funkcji wzroku u tych pacjentów, dlatego wszelkie możliwe działania, które mogą przyczynić się do tej redukcji, to wartościowy.

Z drugiej strony, istnieje kilka zagrożeń związanych z miejscowym stosowaniem MMC w czasie operacji, głównie z powodu niemożności dokładnego określenia ilości MMC dostarczonej przez aplikację gąbki, która okazała się znacznie mniejsza po wstrzyknięciu MMC dostarczając przewidywaną objętość podczas zabiegu chirurgicznego lub przed zabiegiem chirurgicznym, o czym mowa w pierwszych dwóch odnośnikach do publikacji.

Wybrane stężenia do iniekcji MMC opierają się na badaniach farmakologicznych przeprowadzonych na tkance oka, w których ustalono stężenie uzyskiwane po wstrzyknięciu podspojówkowym.

PROJEKT BADANIA Jest to wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie pilotażowe, którego głównym celem jest uzyskanie szacunkowych różnic w redukcji ciśnienia wewnątrzgałkowego pomiędzy trzema metodami podawania mitomycyny C w chirurgii trabekulektomii.

Wstrzykiwacze i pacjenci są zdemaskowani w tym badaniu, podczas gdy osoby oceniające są zamaskowane.

Badanie to zostanie przeprowadzone w Oddziale Jaskry Stein Eye Institute-UCLA Los Angeles, CA.

METODY

Pacjenci, którzy spełnili kryteria włączenia i podpisali świadomą zgodę, zostaną losowo podzieleni na trzy grupy w następujący sposób:

• Grupa A: Pacjenci otrzymają wstrzyknięcie podspojówkowe 0,1 ml MMC 0,02 mg/ml, co odpowiada 0,002% (jedna dziesiąta stężenia konwencjonalnego miejscowego stosowania MMC) w miejscu przyszłej operacji trabekulektomii z dwu- do czterotygodniowym wyprzedzeniem. Kontrolna rozmowa telefoniczna 1 tydzień po wstrzyknięciu MMC pozwoli na ocenę ewentualnych skutków ubocznych zabiegu. W przypadku zgłoszenia przez pacjenta działań niepożądanych zostanie wyznaczona wizyta kontrolna w gabinecie i zastosowane zostanie odpowiednie leczenie. W dniu konwencjonalnej trabekulektomii nie zostanie wstrzyknięta MMC. Kontynuacja zostanie zaplanowana na rok.
• Grupa B: W dniu konwencjonalnej trabekulektomii pacjenci otrzymają śródoperacyjnie wstrzyknięcie podspojówkowe 0,1 ml MMC 0,1 mg/ml, co odpowiada 0,01% (połowa stężenia konwencjonalnego miejscowego stosowania MMC) w miejscu trabekulektomii. Chirurg przepłucze powierzchnię oka po wstrzyknięciu MMC, aby usunąć MMC, które mogło wycieknąć. Kontynuacja zostanie zaplanowana na rok.
• Grupa C: W dniu konwencjonalnej trabekulektomii pacjenci otrzymają MMC poprzez nałożenie gąbki nasączonej 1 ml MMC 0,2 mg/ml (0,02%) na 1 minutę w miejsce zabiegu trabekulektomii, a następnie przepłukanie. MMC jest standardem opieki podczas operacji trabekulektomii w UCLA. Różni się to od proponowanych badań, ponieważ MMC będzie podawany we wstrzyknięciu od dwóch do czterech tygodni przed operacją w grupie A lub śródoperacyjnie w grupie B, zamiast zwykłego podawania miejscowego w dniu operacji (grupa C). Kontynuacja zostanie zaplanowana na rok.

Stężenie MMC w każdej grupie wybrano zgodnie z metodą dostarczania i czasem ekspozycji tkanki na MMC, aby zapobiec powikłaniom przedawkowania. Na podstawie badań eksperymentalnych na tkankach oka, w których oceniano ostateczną ilość MMC dostarczonego do tkanki twardówki i stwierdzając podobny wynik przy zastosowaniu iniekcji podspojówkowej 0,02% z natychmiastową irygacją i 0,002% bez irygacji, badacze wybrali tę drugą grupę do grupy A. Niewiele badań oceniali wstrzyknięcie podspojówkowe MMC na miesiąc przed operacją skrzydlika, stosując 0,02% i 0,015% z 3-letnią obserwacją, ustalając bezpieczeństwo tego podejścia. Dla grupy B badacze wybrali podobną metodologię z poprzedniego RCT porównującego wstrzyknięcie podspojówkowe z miejscowym podawaniem MMC do trabekulektomii, w którym stosowano zmniejszone stężenie 0,01%.

Gromadzenie danych będzie przebiegać następująco: Podczas wizyty przedoperacyjnej, pierwszego dnia po operacji, jednego tygodnia (+/- 2 dni), jednego miesiąca (+/- 1 tydzień), trzech miesięcy (+/- 2 tygodnie), sześciu miesięcy (+/- 2 tygodnie) - 3 tygodnie) i rok (+/- 4 tygodnie). Dane będą rejestrowane w oprogramowaniu REDCap (Research Electronic Data Capture), które ma bezpłatny dostęp i umożliwia łatwe rejestrowanie i przesyłanie obrazowania (VF, OCT nerwu wzrokowego, AS-OCT i fotografię pęcherzyków) do przyszłej analizy.

Podczas każdej z tych wizyt zbierane będą następujące dane: ostrość wzroku, ciśnienie wewnątrzgałkowe, ilość i rodzaj leków przeciwjaskrowych, badanie przedniego odcinka w lampie szczelinowej, badanie dna oka i ewentualne działania niepożądane. Pole widzenia i OCT nerwu wzrokowego zostaną również uwzględnione w ocenie przedoperacyjnej i 12 miesięcy po operacji.

W celu lepszej oceny morfologii pęcherzyków badacze uwzględnią system oceny klinicznej, fotografię w lampie szczelinowej i AS-OCT [moduł segmentu przedniego urządzenia Spectralis OCT (Heidelberg Engineering, Inc., Heidelberg, Niemcy)] pęcherzyka.

W celu uzyskania klinicznego opisu pęcherzyka i bardziej wystandaryzowanego porównania zmian morfologicznych w czasie, badacze włączali podczas każdej wizyty pooperacyjnej opis pęcherzyka za pomocą systemu oceny pęcherzyków Moorfields (MBGS), który rejestruje więcej cech morfologicznych i regionalnego unaczynienia w porównaniu z inne systemy. (Wells AP, Ashraff N, Hall RC i inni Porównanie dwóch klinicznych systemów klasyfikacji pęcherzyków Okulistyka 2006;113:77-83).

Zdjęcie pęcherzyków zostanie uwzględnione podczas wizyt pooperacyjnych w 3. i 12. miesiącu, a AS-OCT podczas wizyt kontrolnych w 1., 3., 6. i 12. miesiącu. Włączenie AS-OCT pozwala na ocenę wewnętrznej struktury pęcherzyka, która, jak wykazano, ma implikacje prognostyczne dla wyników operacji. Kokubun T, Tsuda S, Kunikata H i inni. Optyczna koherentna tomografia przedniego odcinka do przewidywania wyników pooperacyjnych po trabekulektomii, aktualne badania oka, DOI: 10.1080/02713683.2018.1446535

Zablokuj randomizację:

Aby zapewnić równowagę wielkości próby między trzema grupami leczenia, do przydzielenia leczenia stosuje się randomizację blokową. Konkretnie, każdy blok składa się z 6 pacjentów, w tym 2 pacjentów w każdej z trzech grup leczenia, i generowane są wszystkie możliwe permutacje sekwencji przypisania leczenia dla tych 6 pacjentów, takie jak AABBCC, ABCABC itp. Następnie generowana jest liczba losowa w celu wybrania bloku przydziału leczenia dla 6 pacjentów spośród wszystkich możliwych bloków, a sekwencja takich losowych bloków utworzy sekwencję przydziału leczenia dla wszystkich pacjentów po ich włączeniu.