A mitomycin-C műtét előtti injekciójának összehasonlítása a mitomycin-C intraoperatív injekciójával és a mitomicin-C helyi alkalmazásával (hagyományos felhasználással) trabeculectomiában

Célja:

A Mitomycin C (MMC) három bejuttatási módszerének intraokuláris nyomásra gyakorolt ​​hatásának és mellékhatásainak becslése egymáshoz képest: 0,1 ml MMC preoperatív szubkonjunktivális injekciója 0,002%, 0,1 ml 0,01% MMC szubkonjunktív injekció intraoperatívan és hagyományos szivacs A trabeculectomiás műtét során MMC-t (0,02%) alkalmaztak olyan primer nyitott szögű glaukómában szenvedő betegeknél, akiknél korábban nem végeztek szűrési műtétet.

Célkitűzés:

Becslések becslése az intraokuláris nyomás csökkentésére az MMC három bejuttatási módja között, egymással összehasonlítva: preoperatív szubkonjunktivális injekció, intraoperatív szubkonjunktivális injekció és intraoperatív helyi alkalmazás a trabeculectomiás műtét során, és jelenteni kell a kapcsolódó mellékhatásokat.

Null hipotézist:

Ebben a kísérleti tanulmányban nincs haszna a hipotézisvizsgálatnak.

Alternatív hipotézis:

Ebben a kísérleti tanulmányban nincs haszna a hipotézisvizsgálatnak.

A preoperatív vagy intraoperatív MMC szubkonjunktivális injekció hatását és biztonságosságát korábban Pterygium sebészetben vizsgálták (Khakshoor H, Razavi ME, Daneshvar R, Shakeri MT, Ghate MF, Ghooshkhanehi H. Am J Ophthalmol. 2010. augusztus): 150(2): 193-8. Preoperatív subpterygealis injekció vs intraoperatív mitomicin C a pterygium eltávolításához: eredmények és szövődmények összehasonlítása).

Az MMC szubkonjunktivális injekciójának hatékonyságát a szivacsos MMC-vel összehasonlító korábbi vizsgálatok ellentmondásos eredményeket mutattak. Egy retrospektív vizsgálatban az injekcióban alkalmazott Mitomycin-C szignifikánsan alacsonyabb szemnyomást, és kevesebb glaukóma elleni gyógyszer szükségességét eredményezte, azonban a módszerek leírása nem teljes. (Lim MC. A trabeculectomiás műtét eredményeinek összehasonlítása az intra-Tenon injekcióval alkalmazott mitomicin-C-vel a szivacsos módszerrel. Amerikai Glaukóma Társaság 23. éves találkozója; 2013, San Francisco, CA). Egy retrospektív vizsgálat az intraoperatív MMC injekció hatékonyságát és biztonságosságát mutatta ki, összehasonlítva a trabeculectomiás műtétnél alkalmazott szivacsos injekcióval, összességében alacsonyabb szemnyomással az injekciós csoportban, és a fő előnyök a nagy expozíciós felület és az injekció beadásakor kiszámítható adagolási dózis. A posztoperatív szövődmények tekintetében nem figyeltek meg különbséget a csoportok között. A kis mintaszám (30) minden csoportban megakadályozhatja a statisztikailag szignifikáns eredmények elérését. (Khouri AS, Huang G, Huang LY. Intraoperatív injekció kontra szivacsos mitomicin C a trabeculectomia során: egyéves vizsgálat. J Curr Glaucoma Pract 2017;11(3):101-106). Egy korábbi esetjelentés az MMC preoperatív beadásáról trabeculectomiához az IOP csökkenését mutatta rövid (6 hónapos) követéssel. Hung PT, Lin LL, Hsieh JW, Wang TH. Preoperatív mitomicin-C szubkonjunktivális injekció és glaukóma szűrési műtét. J Ocul Pharmacol Ther. 11(3):233-241 (1995).

Egy RCT 3 éves követéssel összehasonlította az intraoperatív injekció és a szivacsos MMC kimenetelét, és nem találtak szignifikáns különbséget az IOP-ban, azonban az injekciós csoportban kedvezőbb hólya-morfológiát találtak, ami összefüggésben áll a jobb funkcióval és a hosszú távú kezeléssel. a trabeculectomia sikere (Esfandiari, Hamed et al. A mitomicin C-vel kiegészített trabeculectomia kezelési eredményei, szub-tenon injekció a áztatott szivacsokkal szemben, 3 éves követés után szemészeti glaukóma, 1. kötet, 1. szám, 66-74)

Ebben a tanulmányban az összehasonlítás az MMC beadásának időpontja és módja lesz mindhárom csoportban, mivel a szakirodalomban ellentmondásos jelentéseket és nagyon kevés adatot találtak a preoperatív szubkonjunktivális MMC hatásáról, a kutatók ebben a kísérleti tanulmányban tovább szeretnék vizsgálni a a szubkötőhártya injekció hatása az IOP csökkentésére trabeculectomiánál preoperatív és intraoperatív fázisban. Mivel nincs placebót kapó csoport, a színlelt injekció beadása nem befolyásolja az eredményeket a C csoporthoz képest, és növelheti a betegek preoperatív kockázatát. Ugyanezt a módszertant alkalmazták két korábbi randomizált, kontrollos vizsgálatban is. (Pakravan M, Esfandiari H, Yazdani S et al. Mitomicin C-vel kiegészített trabeculectomia: szubtenon injekció versus átitatott szivacsok: randomizált klinikai vizsgálat Br J Ophthalmol 2017;101:1275-1280 és Khan F, Niazi S, Awais M et all. A Mitomycin-C preoperatív szubkonjunktivális injekciójának hatékonysága primer Pterygium Surgery-ben Pakisztáni Orvosok és Sebészek Kollégiumának folyóirata, 2017, 2017. évf. 27 (2): 88-91)

A zöldhályogban szenvedő betegek, akiknek glaukóma műtétre, például trabeculectomiára van szükségük, olyan folyamatos károsodások vannak, amelyeket nem lehet csak gyógyszeres kezeléssel, például cseppekkel kezelni, és a nyomáscsökkentés elengedhetetlen a látásfunkciók megőrzésében ezeknél a betegeknél, ezért minden lehetséges intézkedés, amely ezt a csökkenést növelheti, értékes.

Másrészt a műtét idején alkalmazott MMC helyi alkalmazásához számos kockázat társul, főként azért, mert nem lehetett pontosan számszerűsíteni a szivacsfelvitel által szállított MMC mennyiségét, amely az MMC injekció beadásával sokkal kisebbnek bizonyult. az előre jelzett mennyiség leadásával akár a műtét során, akár a műtét előtt, amelyeket az első két referenciában említettünk.

Az MMC injekcióhoz kiválasztott koncentrációk a szemszöveten végzett farmakológiai vizsgálatokon alapulnak, amelyekben a kötőhártya alatti injekció után elért koncentrációt állapították meg.

A VIZSGÁLAT TERVEZÉSE Ez egy többközpontú, randomizált, ellenőrzött kísérleti vizsgálat, amelynek fő célja az IOP csökkenése közötti különbségek becslése a trabeculectomiás sebészetben használható mitomicin C bejuttatásának három módja között.

Ebben a vizsgálatban az injektorok és a betegek leplezetlenek, míg az értékelők maszkban vannak.

Ezt a vizsgálatot a Los Angeles-i UCLA Stein Eye Institute Glaucoma osztályán végzik el.

MÓD

Azokat a betegeket, akik megfeleltek a felvételi kritériumoknak, és aláírták a beleegyező nyilatkozatot, három csoportba osztják az alábbiak szerint:

• A csoport: A betegek 0,1 ml 0,02 mg/ml MMC szubkonjunktivális injekciót kapnak, ami 0,002%-nak felel meg (a hagyományos helyi MMC koncentráció tizede) a jövőbeni trabeculectomiás műtét helyére két-négy héttel korábban. Az MMC injekció beadása után 1 héttel egy telefonhívás felméri az eljárás esetleges mellékhatásait. Ha a beteg mellékhatásokat jelent, időpontot egyeztetnek egy nyomon követési rendelői látogatásra, és megfelelő kezelést biztosítanak. A hagyományos trabeculectomia napján nem adnak be MMC-t. A nyomon követést egy évre tervezik.
• B csoport: A hagyományos trabeculectomia napján a betegek intraoperatívan 0,1 ml 0,1 mg/ml MMC szubkonjunktivális injekciót kapnak, ami 0,01%-nak felel meg (a hagyományos helyi MMC koncentráció fele) a trabeculectomia helyén. A sebész az MMC injekció beadása után megöblíti a szem felszínét, hogy eltávolítsa az esetlegesen kiszivárgott MMC-t. A nyomon követést egy évre tervezik.
• C csoport: A hagyományos trabeculectomia napján a betegek MMC-t kapnak úgy, hogy 1 ml 0,2 mg/ml (0,02%) MMC-be áztatott szivacsot helyeznek 1 percig a trabeculectomiás műtét helyére, majd öntözést végeznek. Az MMC a trabeculectomiás műtét standard ellátása az UCLA-ban. Ez eltér a javasolt kutatástól, mivel az MMC-t injekció formájában adják be két-négy héttel a műtét előtt az A csoportban, vagy intraoperatívan a B csoportban, nem pedig a szokásos helyi adagolást a műtét napján (C csoport). A nyomon követést egy évre tervezik.

Az MMC koncentrációját minden csoportban a bejuttatási mód és a szövet MMC-nek való kitettségének időzítése szerint választottuk meg, hogy elkerüljük a túladagolásból származó szövődményeket. A szemszöveteken végzett kísérleti vizsgálatok alapján, amelyek a scleralis szövetbe juttatott MMC végső mennyiségét értékelték, és hasonló eredményt kaptak 0,02%-os szubkonjunktivális injekció esetén azonnali öblítéssel és 0,002%-os öntözés nélkül, a kutatók az utóbbit választották az A csoporthoz. értékelték az MMC szubkötőhártya-injekciót egy hónappal a pterygium-műtét előtt 0,02% és 0,015% alkalmazásával, 3 éves követés mellett, amely megállapította ennek a megközelítésnek a biztonságosságát. A B csoport esetében a kutatók egy korábbi RCT hasonló módszerét választották, összehasonlítva a kötőhártya alatti injekciót az MMC helyi adagolásával trabeculectomiához, amelynél 0,01%-kal csökkentett koncentrációt használtak.

Az adatgyűjtés a következőképpen történik: preoperatív vizitnél, műtét utáni első nap, egy hét (+/- 2 nap), egy hónap (+/- 1 hét), három hónap (+/- 2 hét), hat hónap (+/ - 3 hét) és egy év (+/- 4 hét). Az adatokat a REDCap (Research Electronic Data Capture) szoftverben rögzítik, amely ingyenes hozzáféréssel rendelkezik, és lehetővé teszi a képalkotások (VF, látóideg OCT, AS-OCT és bleb fotózás) egyszerű rögzítését és feltöltését a jövőbeni elemzések céljából.

Mindegyik látogatás során a következő adatokat gyűjtik össze: Látásélesség, intraokuláris nyomás, a glaukóma elleni gyógyszerek száma és típusa, az elülső szegmens réslámpás vizsgálata, szemfenék vizsgálata és mellékhatások, ha vannak. A látómezőt és a látóideg OCT-jét szintén be fogják vonni a preoperatív értékelésbe és 12 hónappal a műtét után.

A hólyag morfológiájának jobb értékelése érdekében a vizsgálók egy klinikai fokozatú rendszert, réslámpás fényképezést és AS-OCT-t [Spectralis OCT eszköz elülső szegmens modulja (Heidelberg Engineering, Inc., Heidelberg, Németország)] tartalmaznak a hólyagról.

A hólyag klinikai leírása és az időbeli morfológiai változások standardizáltabb összehasonlítása érdekében a kutatók minden posztoperatív látogatás alkalmával a Moorfields Bleb Grading System (MBGS) segítségével ismertették a hólyagot, amely több morfológiai jellemzőt és regionális vaszkulárisságot rögzít, mint a egyéb rendszerek. (Wells AP, Ashraff N, HalL RC et all Comparison of Two Clinical Bleb Grading Systems Ophthalmology 2006;113:77-83).

A bleb-fotózás szerepelni fog a 3. és 12. hónapos posztoperatív viziteken, valamint az AS-OCT 1, 3, 6 és 12 hónapos utánkövetésen. Az AS-OCT felvétele lehetővé teszi a hólyag belső szerkezetének értékelését, amelyről kimutatták, hogy prognosztikai hatással bír a műtét kimenetelére. Kokubun T, Tsuda S, Kunikata H stb. Elülső szegmens optikai koherencia tomográfia a trabeculectomia utáni posztoperatív eredmények előrejelzésére, Current Eye Research, DOI: 10.1080/02713683.2018.1446535

Véletlenszerűség blokkolása:

A három kezelési csoport közötti mintanagyság egyensúlyának biztosítására blokk randomizációt alkalmazunk a kezelés hozzárendeléséhez. Pontosabban, minden blokk 6 betegből áll, köztük 2 betegből a három kezelési csoport mindegyikében, és ennek a 6 betegnek a kezelési hozzárendelési sorozatának minden lehetséges permutációja létrejön, például AABBCC, ABCABC stb. A rendszer ezután egy véletlen számot generál, hogy kiválasszon egy 6 beteg kezelési hozzárendelési blokkját az összes lehetséges blokk közül, és az ilyen véletlen blokkok sorozata fogja képezni a kezelési hozzárendelés sorrendjét az összes beteg számára a felvételt követően.