Vergelijking van preoperatieve injectie van mitomycine-C versus intraoperatieve injectie van mitomycine-C versus topische toepassing van mitomycine-C (conventioneel gebruik) bij trabeculectomie

Doel:

Om schattingen te verkrijgen van het effect op de intraoculaire druk en bijwerkingen van drie toedieningsmethoden van mitomycine C (MMC) die onderling worden vergeleken: preoperatieve subconjunctivale injectie van 0,1 ml MMC 0,002%, subconjunctivale injectie van 0,1 ml MMC 0,01% intraoperatief en conventionele spons MMC (0,02%) toegepast tijdens trabeculectomie-operaties bij patiënten met primair openhoekglaucoom die nog niet eerder een filteroperatie hadden ondergaan.

Doelstelling:

Om schattingen te verkrijgen voor intraoculaire drukverlaging tussen drie toedieningsmethoden van MMC die onderling worden vergeleken: preoperatieve subconjunctivale injectie, intraoperatieve subconjunctivale injectie en intraoperatief topisch gebruik tijdens trabeculectomie-operaties, en om eventuele bijbehorende bijwerkingen te melden.

nulhypothese:

In deze pilotstudie wordt geen gebruik gemaakt van hypothesetesten.

Alternatieve hypothese:

In deze pilotstudie wordt geen gebruik gemaakt van hypothesetesten.

Het effect en de veiligheid van MMC subconjunctivale injectie preoperatief of intraoperatief is eerder onderzocht bij Pterygium chirurgie (Khakshoor H, Razavi ME, Daneshvar R, Shakeri MT, Ghate MF, Ghooshkhanehi H. Am J Ophthalmol. 2010 Aug;150(2): 193-8. Preoperatieve subpterygeale injectie versus intraoperatieve mitomycine C voor verwijdering van pterygium: vergelijking van resultaten en complicaties).

Eerdere studies die de effectiviteit van subconjunctivale injectie van MMC vergeleken met met een spons aangebrachte MMC hebben inconsistente resultaten opgeleverd. In één retrospectief onderzoek resulteerde Mitomycine-C toegediend door middel van een injectie in een significant lagere IOD en de behoefte aan minder glaucoommedicatie, maar de beschrijving van de methoden is onvolledig. (Lim MC. Een vergelijking van de resultaten van trabeculectomiechirurgie met mitomycine-C toegepast door intra-Tenon-injectie versus sponsmethode. 23e jaarlijkse bijeenkomst van de American DrDeramus Society; 2013, San Francisco, CA). Een retrospectief onderzoek toonde een vergelijkbare werkzaamheid en veiligheid aan van intraoperatieve MMC-injectie in vergelijking met het aanbrengen van een spons bij trabeculectomiechirurgie met een algehele lagere IOP in de injectiegroep en de belangrijkste voordelen zijn een groot blootstellingsgebied en een voorspelbare toedieningsdosis wanneer de injectie werd uitgevoerd. Er werd geen verschil in postoperatieve complicaties tussen de groepen waargenomen. Een kleine steekproefomvang (30) in elke groep zou het vinden van statistisch significante resultaten kunnen voorkomen. (Khouri AS, Huang G, Huang LY. Intra-operatieve injectie versus met een spons aangebrachte mitomycine C tijdens trabeculectomie: eenjarige studie. J Curr DrDeramus Praktijk 2017;11(3):101-106). Een eerder casusrapport over preoperatieve toediening van MMC voor trabeculectomie toonde reductie van IOP met korte follow-up (6 maanden) Hung PT, Lin LL, Hsieh JW, Wang TH. Preoperatieve mitomycine-C subconjunctivale injectie en glaucoomfilterchirurgie. J Ocul Pharmacol Ther. 1995;11(3):233-241.

Eén RCT met een follow-up van 3 jaar vergeleek de resultaten van intraoperatieve injectie versus met een spons aangebrachte MMC en er werd geen significant verschil in IOD gevonden, maar er werd een gunstigere blaasmorfologie gevonden in de injectiegroep, wat gecorreleerd is met een betere functie en langdurige succes van trabeculectomie (Esfandiari, Hamed et al. Behandelingsresultaten van mitomycine C-geaugmenteerde trabeculectomie, sub-pen-injectie versus geweekte sponzen, na 3 jaar follow-up oftalmologie Glaucoom, deel 1, uitgave 1, 66 - 74)

In deze studie zal de vergelijking het tijdstip en de toedieningsroute van MMC in alle drie de groepen zijn, aangezien de onderzoekers inconsistente rapporten in de literatuur en zeer schaarse gegevens over het effect van preoperatieve subconjunctivale MMC hebben gevonden, die de onderzoekers in deze pilotstudie verder willen onderzoeken. effect van subconjunctivale injectie op IOD-reductie voor trabeculectomie in preoperatieve en intraoperatieve fasen. Aangezien er geen groep is die een placebo krijgt, heeft de opname van een schijninjectie geen invloed op de resultaten in vergelijking met GROEP C en kan het de preoperatieve risico's voor patiënten verhogen. Dezelfde methodologie is toegepast in twee eerdere gerandomiseerde gecontroleerde studies. (Pakravan M, Esfandiari H, Yazdani S, et al. Mitomycine C-augmented trabeculectomy: subtenon-injectie versus geweekte sponzen: een gerandomiseerde klinische studie Br J Ophthalmol 2017;101:1275-1280 en Khan F, Niazi S, Awais M et al. Effectiviteit van preoperatieve subconjunctivale injectie van mitomycine-C in Primary Pterygium Surgery Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan 2017, Vol. 27 (2): 88-91)

DrDeramus-patiënten die DrDeramus-chirurgie nodig hebben, zoals trabeculectomie, hebben aanhoudende schade die niet alleen kan worden behandeld met medicijnen zoals druppels, en drukverlaging is absoluut cruciaal voor het behoud van de visuele functie bij deze patiënten. Daarom is elke mogelijke actie die aan deze vermindering kan bijdragen, waardevol.

Aan de andere kant zijn er verschillende risico's verbonden aan het lokaal aangebrachte MMC-gebruik op het moment van de operatie, voornamelijk vanwege het onvermogen om de hoeveelheid MMC die wordt afgegeven door de sponstoepassing nauwkeurig te kwantificeren, waarvan werd aangetoond dat deze veel minder was met de injectie van MMC. door een voorspeld volume af te geven tijdens de operatie of vóór de operatie die worden genoemd in de eerste twee papieren referenties.

De geselecteerde concentraties voor de MMC-injectie zijn gebaseerd op farmacologische onderzoeken die zijn uitgevoerd op oculair weefsel waarin de concentratie die werd bereikt na subconjunctivale injectie werd vastgesteld.

ONDERZOEKSOPZET Dit is een multicenter, gerandomiseerde, gecontroleerde pilotstudie met als hoofddoel het verkrijgen van schattingen van verschillen in IOP-reductie tussen drie toedieningswijzen van mitomycine C voor gebruik bij trabeculectomiechirurgie.

De injectoren en patiënten worden in deze studie ontmaskerd, terwijl de beoordelaars worden gemaskeerd.

Deze studie zal worden uitgevoerd op de DrDeramus-afdeling van het Stein Eye Institute-UCLA Los Angeles, CA.

METHODEN

Patiënten die voldeden aan de inclusiecriteria en een geïnformeerde toestemming hadden ondertekend, worden vervolgens als volgt gerandomiseerd in drie groepen:

• Groep A: Patiënten krijgen een subconjunctivale injectie van 0,1 ml MMC 0,02 mg/ml, wat overeenkomt met 0,002% (een tiende van de concentratie van conventioneel lokaal MMC-gebruik) op de plaats van toekomstige trabeculectomie-operatie twee tot vier weken van tevoren. Een vervolgtelefoontje 1 week na de MMC-injectie zal eventuele bijwerkingen van de procedure beoordelen. Als bijwerkingen door de patiënt worden gemeld, wordt er een afspraak gemaakt voor een vervolgbezoek op kantoor en wordt een passende behandeling gegeven. Op de dag van conventionele trabeculectomie wordt geen MMC geïnjecteerd. De follow-up is gepland voor een jaar.
• Groep B: Op de dag van conventionele trabeculectomie krijgen patiënten intraoperatief een subconjunctivale injectie van 0,1 ml MMC 0,1 mg/ml, wat overeenkomt met 0,01% (de helft van de concentratie van conventioneel topisch MMC-gebruik) op de plaats van trabeculectomie. De chirurg zal het oogoppervlak irrigeren na MMC-injectie om eventuele MMC te verwijderen die mogelijk is uitgelekt. De follow-up is gepland voor een jaar.
• Groep C: Op de dag van de conventionele trabeculectomie ontvangen patiënten MMC door gedurende 1 minuut een spons gedrenkt in 1 ml MMC 0,2 mg/ml (0,02%) aan te brengen op de plaats van de trabeculectomie, gevolgd door irrigatie. MMC is standaardzorg voor trabeculectomiechirurgie aan de UCLA. Dit verschilt van het voorgestelde onderzoek omdat de MMC zal worden toegediend als een injectie ofwel twee tot vier weken vóór de operatie in Groep A of intraoperatief in Groep B in plaats van de gebruikelijke plaatselijke toediening op de dag van de operatie (Groep C). De follow-up is gepland voor een jaar.

De MMC-concentratie in elke groep werd gekozen op basis van de toedieningsmethode en de timing van blootstelling van het weefsel aan de MMC om complicaties door een overdosis te voorkomen. Gebaseerd op experimentele studies op oculaire weefsels die de uiteindelijke hoeveelheid MMC die aan scleraal weefsel werd afgeleverd evalueerden en een vergelijkbaar resultaat vonden bij gebruik van subconjunctivale injectie van 0,02% met onmiddellijke irrigatie en 0,002% zonder irrigatie, kozen de onderzoekers voor groep A voor de laatste. evalueerde MMC subconjunctivale injectie een maand voor pterygium-chirurgie met 0,02% en 0,015% met een follow-up van 3 jaar waarbij de veiligheid van deze aanpak werd vastgesteld. Voor groep B kozen de onderzoekers een vergelijkbare methodologie van een eerdere RCT waarin subconjunctivale injectie werd vergeleken met topische toediening van MMC voor trabeculectomie waarbij een verminderde concentratie van 0,01% werd gebruikt.

De gegevensverzameling is als volgt: bij preoperatief bezoek, postoperatieve dag één, één week (+/- 2 dagen), één maand (+/- 1 week), drie maanden (+/- 2 weken), zes maanden (+/- - 3 weken) en een jaar (+/- 4 weken). De gegevens worden vastgelegd in de REDCap-software (Research Electronic Data Capture), die gratis toegang heeft en het mogelijk maakt om eenvoudig beeldvorming op te nemen en te uploaden (VF, oogzenuw OCT, AS-OCT en bleb-fotografie) voor toekomstige analyse.

Bij elk van deze bezoeken worden de volgende gegevens verzameld: gezichtsscherpte, intraoculaire druk, aantal en type glaucoommedicatie, spleetlamponderzoek van het voorste segment, fundusonderzoek en eventuele bijwerkingen. Gezichtsveld en oogzenuw OCT zullen ook worden opgenomen in de preoperatieve evaluatie en 12 maanden na de operatie.

Voor een betere beoordeling van de bleb-morfologie zullen de onderzoekers een klinisch beoordelingssysteem, spleetlampfotografie en AS-OCT [Anterieure segmentmodule van Spectralis OCT-apparaat (Heidelberg Engineering, Inc., Heidelberg, Duitsland)] van de bleb opnemen.

Voor de klinische beschrijving van de bleb en een meer gestandaardiseerde vergelijking van de morfologische veranderingen in de loop van de tijd, namen de onderzoekers bij elk postoperatief bezoek de beschrijving van de bleb op met behulp van het Moorfields Bleb Grading System (MBGS), dat meer morfologische kenmerken en regionale vasculariteit vastlegt in vergelijking met andere systemen. (Wells AP, Ashraff N, Hal RC et al. Vergelijking van twee klinische bleb-beoordelingssystemen Ophthalmology 2006;113:77-83).

De bleb-fotografie zal worden opgenomen bij de postoperatieve bezoeken van maand 3 en maand 12 en AS-OCT bij follow-ups van 1, 3, 6 en 12 maanden. De opname van AS-OCT maakt evaluatie mogelijk van de interne structuur van de bleb waarvan is aangetoond dat deze prognostische implicaties heeft voor de resultaten van een operatie. Kokubun T, Tsuda S, Kunikata H et al. Anterior-segment optische coherentietomografie voor het voorspellen van postoperatieve resultaten na trabeculectomie, huidig ​​oogonderzoek, DOI: 10.1080/02713683.2018.1446535

Randomisatie blokkeren:

Om de balans van de steekproefomvang tussen drie behandelingsgroepen te waarborgen, wordt blokrandomisatie gebruikt voor de toewijzing van de behandeling. Concreet bestaat elk blok uit 6 patiënten, waaronder 2 patiënten in elk van de drie behandelingsgroepen, en worden alle mogelijke permutaties van een volgorde van behandelingstoewijzing voor deze 6 patiënten gegenereerd, zoals AABBCC, ABCABC, enz. Er wordt dan een willekeurig getal gegenereerd om uit alle mogelijke blokken een behandelblok voor 6 patiënten te selecteren, en een reeks van dergelijke willekeurige blokken vormt de behandelvolgorde voor alle patiënten na hun inschrijving.