Znieczulenie miejscowe i steryd w moczowodzie (LASTE)

Uzasadnienie badania Ureteroskopia jest szeroko wykonywaną procedurą w urologii. Ból jest jednym z najczęstszych powikłań po ureteroskopii i jedną z najczęstszych przyczyn ponownej hospitalizacji po tym zabiegu. Wprowadzenie stentu po ureteroskopii może powodować ból wpływający na codzienne czynności u 80% pacjentów. Ból po ureteroskopii jest wieloczynnikowy i obecnie nie ma konkretnej metody stosowanej klinicznie do jego leczenia. Wstrzyknięcie środka miejscowo znieczulającego do moczowodu zostało szeroko przebadane na modelu zwierzęcym i uzyskało pozytywne wyniki. Steroidy podawane do światła jelita były również wcześniej badane, a steroidy były również wcześniej stosowane w medycznej terapii wydalającej kamieni moczowodowych. Badacze proponują zastosowanie lewo-bupiwakainy do miejscowego znieczulenia o wysokim stężeniu i długo działającego steroidowego deksametazonu w leczeniu bólu po ureteroskopii. Jest prosty, tani, bezpieczny, łatwy w wykonaniu i powszechnie dostępny.

Tło Wstrzyknięcie środka miejscowo znieczulającego (LA) do światła moczowodu badano wcześniej na modelach zwierzęcych. Burdgya i wsp. w 1986 roku w ZSRR zbadali wpływ LA na moczowody świnek morskich. Potencjał czynnościowy mięśniówki gładkiej moczowodu ma początkową szybką składową składającą się z powtarzających się stopniowo zanikających impulsów i następującą po niej wolną składową, czyli plateau. Temu potencjałowi czynnościowemu towarzyszy krótki skurcz. Na mięśnie gładkie moczowodu występują dwa przeciwstawne efekty LA: Niskie stężenia prokainy, lignokainy i tetrakainy (0,1-1 mM) przy pH 7,4 wydłużają czas trwania powolnego plateau wywołanych potencjałów czynnościowych. W wyższych stężeniach lignokaina (5 mM) i tetrakaina (0,5 mM) powodowały całkowite zahamowanie wywołanych potencjałów czynnościowych i skurczów fazowych. Prokaina 5 mM głównie hamowała reakcje skurczowe. Wysokie pH (9) znacznie wzrosło, podczas gdy niskie pH (pH 6) zmniejszyło hamujące działanie prokainy i lignokainy. Tetrakaina miała najsilniejsze działanie hamujące na mięsień gładki moczowodu przy najsłabszym działaniu pobudzającym, podczas gdy lignokaina miała silniejsze działanie hamujące na mięśnie gładkie moczowodu niż prokaina. Ross i wsp. w 1972 roku opisali, że wstrzyknięcie do światła naczynia 2% lignokainy zmniejszyło aktywność perystaltyczną u 5 z 15 moczowodów u ich pacjentów, bez efektu w pozostałej grupie.

Andersson i Ulmsten stwierdzili, że miejscowe wkroplenie 4% lignokainy u ich pacjentów spowodowało początkową krótką stymulację, po której następowała zmniejszona aktywność. Tsuchida w 197 roku badał moczowody psów, aby stwierdzić natychmiastowe działanie hamujące 4% lignokainy zastosowanej na błonę śluzową in vivo, bez efektu po zastosowaniu na przydankę.

Struthers w 1976 roku w swoich badaniach in vivo na psach stwierdził, że zarówno ogólnoustrojowe, jak i doświetlowe podawanie lignokainy, prokainy i mepiwakainy powodowało jedynie hiperperystaltykę i nigdy nie hamowało. Sur i wsp. opublikowali badanie dotyczące dopęcherzowego wstrzyknięcia ropiwakainy przed operacją ureteroskopową, w której wykazali tendencję do zmniejszania bólu i objawów związanych z oddawaniem moczu. Pacjenci otrzymali pięć wstrzyknięć 2 ml 0,5% ropiwakainy wokół ujścia moczowodu lub kohorcie kontrolnej, która otrzymała pięć wstrzyknięć 2 ml 0,9% soli fizjologicznej w identyczne miejsca. Badanie pilotażowe sugerowało, że PSD597 (dopęcherzowa alkalizowana lidokaina) jest skuteczna w leczeniu śródmiąższowego zapalenia pęcherza/zespołu bolesnego pęcherza (IC/PBlS), zapewniając krótkotrwałą poprawę objawów u znacznej części pacjentów, z silną sugestią, że powtórzenie leczenia ma potencjalnie skumulowany efekt. Obecnie prowadzone jest randomizowane kontrolowane badanie porównujące wstrzyknięcie niedrażniącej słonej wody (placebo) i pół wstrzyknięcia lidokainy buforowanej pH przed wszczepieniem stentu u pacjentów poddawanych ureteroskopii. Do chwili obecnej nie ma badań na ludziach oceniających skuteczność i bezpieczeństwo zalkalizowanych długo działających zastrzyków LA w wysokim stężeniu w leczeniu bólu po ureteroskopii w oparciu o wyniki badań na zwierzętach opisanych powyżej.

Lekiem znieczulającym wybranym do tego badania jest lewobupiwakaina (Chirocaine™ -): jest to S-izomer bupiwakainy, aminoamidowego środka miejscowo znieczulającego szeroko stosowanego w znieczuleniu regionalnym, w analgezji pooperacyjnej oraz w leczeniu ostrego i przewlekłego bólu. Lek ten powoduje blokadę przewodzenia nerwów czuciowych i ruchowych, działając na wrażliwe na bodźce elektryczne kanały sodowe błony komórkowej, ale także na kanały potasowe i wapniowe. Ponadto wyróżnia się szybkim początkiem i długim czasem trwania. Badania farmakodynamiczne in vitro i in vivo wykazały, że lewobupiwakaina ma taką samą siłę działania jak bupiwakaina, chociaż jest mniej prawdopodobne, że ta pierwsza spowoduje kardio- i neurotoksyczność.

Wpływ steroidów na ruchliwość moczowodów był wcześniej badany na modelach owiec in vitro. Glikokortykosteroidy hamują uwalnianie enzymu fosfolipazy A2, który katalizuje uwalnianie kwasu arachidonowego z fosfolipidów błonowych, a tym samym mogą mieć działanie spazmolityczne na moczowód poprzez działanie hamujące prostaglandyny. Deksametazon wykazuje najsilniejszy zależny od dawki wpływ na motorykę moczowodów. Blokuje on ruchliwość moczowodów w dużych stężeniach w ciągu 24 minut od zakroplenia. Jako długo działający steryd, jego czas działania wykazano we wcześniejszych badaniach dotyczących blokad nerwowych i zastrzyków dostawowych na 12 tygodni.

Populacja badana: 150 pacjentów poddawanych ureteroskopii z powodu kamieni moczowodowych:

1. Leczenie kamieni moczowodu (w tym kamieni moczowodu proksymalnego, środkowego i dystalnego) z implantacją stentu JJ lub bez LUB
2. Ujemna ureteroskopia (nie znaleziono kamienia)

Przed i w trakcie operacji: Uzyskaj świadomą pisemną zgodę przed operacją z przedoperacyjną oceną bólu i wyklucz wszelkie alergie. Standaryzowany, jednolity schemat znieczulenia we wszystkich ureteroskopiach. Po ureteroskopii: drenaż miedniczek nerkowych