Lokalbedøvelse og steroid i urinlederen (LASTE)

Undersøgelsesgrundlag Ureteroskopi er en udbredt procedure inden for urologi. Smerter er en af ​​de mest almindelige komplikationer efter ureteroskopi og en af ​​de almindelige årsager til genindlæggelse efter denne procedure. Indsættelse af en stent efter ureteroskopi kan forårsage smerte, der påvirker daglige aktiviteter hos 80 % af patienterne. Smerte efter ureteroskopi er multifaktoriel, og i øjeblikket er der ingen specifik metode, der bruges klinisk til at behandle dette. Intraluminal injektion af lokalbedøvende opløsning i urinlederen er blevet grundigt undersøgt i dyremodellen med positive resultater. Intraluminale injektionssteroider er også blevet undersøgt tidligere, og steroider er også tidligere blevet brugt i medicinsk uddrivende terapi for ureteriske sten. Efterforskerne foreslår brugen af ​​højkoncentration alkaliniseret langtidsvirkende lokalbedøvelse levo-bupivicain og langtidsvirkende steroid dexamethason til post-ureteroskopi smerte. Det er enkelt, billigt, sikkert, nemt at udføre og bredt tilgængeligt.

Baggrund Intraluminal injektion af lokalbedøvelsesmidler (LA) i urinlederen er tidligere blevet undersøgt i dyremodeller. Burdgya et al i 1986 undersøgte USSR virkningerne af LA på urinledere fra marsvin. Aktionspotentiale af ureterisk glat muskulatur har en initial hurtig komponent bestående af gentagne gradvist henfaldende pigge og en efterfølgende langsom komponent, dvs. plateau. Dette aktionspotentiale er ledsaget af en kort sammentrækning. To modsatte virkninger af LA forekommer på ureterisk glat muskulatur: Lave koncentrationer af procain, lignocain og tetracain (0,1-1 mM) ved pH 7,4 øget varigheden af ​​langsom plateau af de fremkaldte aktionspotentialer. Ved højere koncentrationer forårsagede lignocain (5 mM) og tetracain (0,5 mM) fuldstændig inhibering af fremkaldte aktionspotentialer og fasiske kontraktioner. Procain 5mM hæmmede overvejende kontraktile responser. Høj pH (9) steg signifikant, mens lav pH (pH 6) reducerede den hæmmende virkning af procain og lignocain. Tetracain havde den mest potente hæmmende virkning på urinlederens glatte muskulatur med den svageste stimulerende virkning, mens lignocain havde stærkere hæmmende virkning på urinlederens glatte muskel end procain. Ross et al rapporterede i 1972 intraluminal injektion af 2% lignocain reduceret peristaltisk aktivitet i 5 ud af 15 urinledere hos deres patienter uden effekt i den resterende gruppe.

Andersson og Ulmsten fandt ud af, at lokal inddrypning af 4% lignocain hos deres patienter forårsagede en indledende kort stimulering efterfulgt af nedsat aktivitet. Tsuchida i 197 undersøgte hundes urinledere for at rapportere en hurtig hæmmende virkning af 4% lignocain påført slimhinden invivo uden effekt, når den blev påført adventitia.

Struthers i 1976 fandt i hans invivo-hundeundersøgelser, at både systemisk og intraluminal administration af lignocain, procain og mepivacain kun forårsagede hyperperistalsis og aldrig hæmning. Sur et al offentliggjorde en undersøgelse med intravesikal injektion af ropivacain før ureteroskopisk kirurgi viste tendenser i retning af nedsat smerte og tømningssymptomer. Patienterne modtog fem injektioner af 2 ml 0,5 % ropivacain omkring urinrørsåbningen eller til kontrolkohorten, som modtog fem injektioner af 2 ml 0,9 % normalt saltvand på identiske steder. En pilotundersøgelse foreslog, at PSD597 (intravesikal alkaliniseret lidocain) er effektiv til behandling af interstitiel blærebetændelse/smertefuld blæresyndrom (IC/PBlS), hvilket giver kortvarig lindring af symptomer hos en betydelig del af patienterne, med en stærk antydning af, at gentagelse af behandlingen har en potentielt kumulativ effekt. Et randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner injektion af ikke-irriterende saltvand (placebo) og en halv injektion af pH-bufret lidocain før stentplacering hos patienter, der gennemgår ureteroskopi, udføres i øjeblikket. Indtil nu er der ingen human undersøgelse, der vurderer effektiviteten og sikkerheden af ​​højkoncentration alkaliseret langtidsvirkende LA-injektion til post-ureteroskopi-smerter baseret på resultaterne af dyreforsøg skitseret ovenfor.

Det anæstetiske lægemiddel, der er valgt til denne undersøgelse, er levobupivacain (Chirocaine™ -): det er S-isomer af bupivacain, et aminoamid lokalbedøvelsesmiddel, der i vid udstrækning anvendes i regional anæstesi, i postoperativ analgesi og i behandling af akutte og kroniske smerter. Dette lægemiddel producerer sensorisk og motorisk nerveledningsblok, der virker på natriumkanaler i cellemembranen - følsomme over for elektrisk stimulus - men også på kalium- og calciumkanaler. Desuden er det bemærkelsesværdigt for en hurtig begyndelsestid og lang varighed. In vitro og in vivo farmakodynamiske undersøgelser viser, at levobupivacain har samme styrke som bupivacain, selvom førstnævnte er mindre tilbøjelige til at forårsage kardio- og neurotoksicitet.

Effekten af ​​steroider på ureterisk motilitet er tidligere blevet undersøgt i in vitro fåremodeller. Glukokortikoider hæmmer frigivelsen af ​​phospholipase A2-enzym, som katalyserer frigivelsen af ​​arachidonsyre fra membranfosfolipider og derved kan have en spasmolytisk virkning på urinlederen ved en prostaglandin-hæmmende virkning. Dexamethason har vist den mest potente dosisafhængige effekt på uretermotiliteten, det blokerer uretermotiliteten i høje koncentrationer inden for 24 minutter efter instillation. Da det er et langtidsvirkende steroid, er dets virkningsvarighed i tidligere undersøgelser af nerveblokke og intraartikulære injektioner påvist ved 12 uger.

Undersøgelsespopulation: 150 patienter, der gennemgår ureteroskopi for ureteriske sten:

1. Ureterisk stenbehandling (inklusive proksimale, midterste og distale ureteriske sten) med eller uden JJ-stentindsættelse ELLER
2. Negativ ureteroskopi (ingen sten fundet)

Præ- og intraop: Indhent informeret skriftligt samtykke præoperativt med en præoperativ smertescore, og udelukk eventuelle allergier. Standardiseret ensartet anæstesibehandling i alle ureteroskopier. Post-ureteroskopi: dræn nyrebækkenet