Leczenie przewlekłego zapalenia przyzębia za pomocą powtarzanej uzupełniającej antybakteryjnej terapii fotodynamicznej (TCPWRAAPT)

Niechirurgiczna terapia periodontologiczna

Na siedem dni przed rozpoczęciem niechirurgicznego leczenia periodontologicznego wszystkim pacjentom zostanie pobrane zdjęcie RTG okolicy wierzchołkowej całej jamy ustnej. Zostaną objęci programem higieny jamy ustnej (OHP) zgodnie z ich specyficznymi potrzebami. W ramach tego programu pacjenci zostaną poinstruowani o skutecznym samodzielnym zwalczaniu płytki nazębnej, w tym o Technice Bassa (Bass, 1954) oraz o czyszczeniu przestrzeni międzyzębowych nicią dentystyczną i szczoteczkami międzyzębowymi. Zostaną również zmotywowani do szczotkowania grzbietowej powierzchni języka raz dziennie i otrzymają środek do czyszczenia zębów, który będzie używany przez cały okres eksperymentu (Colgate Total®, Anakol Ind. Com Ltda - Brazil's Kolynos - Colgate Palmolive Co., Sao Bernardo do Campo, SP, Brazylia). Po OHP pacjenci zostaną poddani ocenie wcześniej opisanych parametrów klinicznych periodontologicznych oraz pobraniu płytki poddziąsłowej i GCF w wybranych miejscach (wyjściowych). W niedługim czasie pacjenci otrzymają scaling naddziąsłowy oraz polerowanie koronowe z panewką profilaktyczną na wszystkich zębach obecnych w jamie ustnej. Niechirurgiczne leczenie periodontologiczne rozpocznie się 7 dni po OHP i wstępnym skalingu naddziąsłowym. W ciągu 24 godzin specjalista periodontolog wykona skaling nad- i poddziąsłowy oraz wygładzenie korzeni wszystkich zębów z zajęciem przyzębia, używając instrumentów ręcznych (Gracey Curettes, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA) i ultradźwiękowych. Oprzyrządowanie zostanie wykonane w każdym kwadrancie, aż do uzyskania odpowiedniego oczyszczenia i wygładzenia korzeni, co zostanie zweryfikowane przez dentystę. Osoby będą otrzymywać profesjonalną profilaktykę co dwa tygodnie przez trzy miesiące po zakończeniu niechirurgicznego leczenia periodontologicznego. Na wizytach kontrolnych co dwa tygodnie będzie monitorowana współpraca pacjenta poprzez weryfikację stanu higieny jamy ustnej.

Chirurgiczna terapia periodontologiczna

Operacje płata wykonuje się po 8 tygodniach od rozpoczęcia przygotowania podstawowego. Pacjenci będą monitorowani klinicznie, a miejsca wykazujące PS ≥ 5 mm i obecność SS zostaną poddane detalicznej terapii chirurgicznej zeskrobującej. Zabiegi chirurgiczne będą wykonywane przez specjalistę periodontologa. Początkowo pacjenci zostaną poddani antyseptyce zewnątrzustnej chlorheksydyną 2% oraz wewnątrzustnej poprzez płukanie jamy ustnej chlorheksydyną 0,12%. Okolica operowana naciekowo otrzymuje znieczulenie miejscowe 2% roztworem lidokainy i epinefryną 1:100 000. Następnie zostanie wykonane nacięcie wewnątrzdziąsłowe ostrzem skalpela w temperaturze 15C obejmujące miejsce o PS ≥ 5mm i sąsiednie zęby. Płat śluzówkowo-okostnowy będzie wykonywany do momentu usunięcia odsłonięcia grzebienia kostnego i poddziąsłowych złogów tkanki obliczeniowej i/lub ziarninowej za pomocą konwencjonalnych kiret Gracey z RAR i Mini Five, numery 5/6, 7/8 i 11/12 13/ 14 (Hu-Friedy, Chicago, IL, USA) i urządzeń ultradźwiękowych. Wkrótce po zakończeniu RAR rozpoczyna się tfdA okolicy operowanej w wybranej terapii uzupełniającej dla tej grupy. Po zakończonej terapii płat zostanie umieszczony w tym samym miejscu pochodzenia i ustabilizowany prostymi szwami przez drut Vicryl 5-0. W celu uniknięcia bolesnych objawów zostaną przepisane leki przeciwbólowe (Paracetamol 750mg, 01 tabletka co 6 godzin przez 48 godzin). Zostaną również przepisane miękkie płukanki jamy ustnej z 0,12% diglukonianem chlorheksydyny, 2 razy dziennie przez 14 dni. Szwy są usuwane po 7 dniach. Wykonywana cotygodniowa kontrola naddziąsłowej płytki nazębnej w pierwszym miesiącu i co miesiąc do ukończenia 3 miesięcy po interwencji chirurgicznej.

Antybakteryjna terapia fotodynamiczna

Po uzyskaniu dostępu chirurgicznego i wykonaniu płata RARÎ miejsca wybrane do podania TfdA zostaną przepłukane solą fizjologiczną, osuszone sterylną gazą przez 10 minut i odczekane, aż nie będzie już krwawienia. Niedługo potem zostanie zastosowany fotossintentizador chlorowodorek fenotiazyny, którego głównym składnikiem jest błękit toluidynowy w stężeniu 10mg/ml (Helbo Blue, Helbo Photodynamic Sytems, Grieskirchen, Austria), z którym kontakt będzie trwał 3 minuty. Z tyłu zostanie wykonane płukanie roztworem soli fizjologicznej w celu usunięcia nadmiaru fotosensybilizatora, a kolorowe obszary zostaną naświetlone diodą laserową o długości fali 660 nm, maksymalnej mocy 60 mW/cm2 i gęstości energii 0,6 J/cm2 (Helbo therapielaser, Helbo Photodynamic Systems GmbH & Co KG, Grieskirchen, Austria), przez 60 sekund na miejsce. Zabieg przeprowadzany jest w 6 miejscach na zębach, co daje w sumie 6 minut naświetlania każdego zęba. Zęby ze zmianą furkacyjną powiększą się o kolejne 60 sekund od zmiany.

Każdy pacjent zostanie odciśnięty alginianem w celu uzyskania modeli łuków zębowych i opracowania płytki prowadzącej z octanu. Na tej płytce znajdują się rowki, które będą używane jako odniesienie do standaryzacji wprowadzania i pochylania automatycznej sondy periodontologicznej (Florida Probe System, Florida Probe Corporation, Gainesville, Floryda, USA). Wskaźnik widocznej płytki nazębnej dla każdego pacjenta, oceniany dychotomicznie (O'Leary i wsp. 1972), zostanie określony na podstawie procentowego udziału powierzchni zębów ze złogami płytki nazębnej zabarwionej roztworem ujawniającym.

Monitorowanie kliniczne

Następujące parametry kliniczne przyzębia zostaną ocenione w 6 miejscach każdego zęba (mezjalno-policzkowa, policzkowa, dystalno-policzkowa, mezjalno-językowa, językowa i dystalno-językowa): (i) głębokość kieszonki sondującej (PPD): zostanie zmierzona od brzegu dziąsła do dna kieszonki; (ii) recesja dziąsła (GR): będzie mierzona od połączenia szkliwa do dna kieszonki; (iii) kliniczny poziom przyczepu (CAL): będzie mierzony jako PPD + GR (GR będzie równe 0, gdy połączenie cementowo-szkliwne zostanie pokryte); (iv) krwawienie podczas sondowania (BOP): zostanie ocenione dychotomicznie: obecność krwawienia zostanie uznana za dodatnią, jeśli wystąpi w ciągu 30 sekund od wprowadzenia sondy w celu sondowania na głębokość; (v) Wskaźnik płytki nazębnej (PI): zostanie oceniony dychotomicznie. BOP, PPD, CAL i GR będą mierzone w sześciu miejscach na ząb (mezjalno-policzkowy, policzkowy, dystalno-policzkowy, dystalno-językowy, językowy i mezjalno-językowy). Wszystkie pomiary sondujące zostaną wykonane przy użyciu automatycznej sondy periodontologicznej.

Kliniczne parametry przyzębia i wskaźnik płytki nazębnej każdego pacjenta będą rejestrowane na początku badania (przed interwencją), a także +30 i +90 dni po niechirurgicznym leczeniu periodontologicznym. Indeks Kappa zostanie wykorzystany do oceny kalibracji egzaminatora w zakresie zbierania klinicznych parametrów przyzębia w celu obliczenia zgodności między badaczami. Zgodnie z kryteriami diagnostycznymi Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), akceptowalny wskaźnik zgodności Kappa musi być większy lub równy 0,85 (WHO, 1997). Ten poziom zgodności zostanie użyty do kalibracji egzaminatora w tym projekcie. Dziesięciu pacjentów, z których każdy ma co najmniej dwie pary przeciwległych zębów jednokorzeniowych z PD ≥ 5 mm w miejscach międzyzębowych, zostanie wybranych do kalibracji egzaminatora. Każdy pacjent zostanie oceniony dwukrotnie w odstępie 48 godzin w celu uzyskania wiarygodności wewnątrzbadającej za pomocą wskaźnika Kappa.

Monitorowanie mikrobiologiczne

Na początku oraz +30 i +90 dni po niechirurgicznym leczeniu periodontologicznym próbki płytki poddziąsłowej będą pobierane z ośmiu miejsc międzyzębowych każdego pacjenta. Próbki będą indywidualnie analizowane pod kątem zawartości 40 gatunków bakterii poddziąsłowych przy użyciu techniki hybrydyzacji DNA-DNA szachownicy (Socransky i in., 2004a; Socransky i in., 2004b). Wybrane zęby zostaną odizolowane sterylnymi wacikami i wysuszone strumieniem powietrza. Następnie płytka naddziąsłowa zostanie ostrożnie usunięta sterylną łyżeczką. Do zebrania płytki poddziąsłowej, zaczynając od dna kieszonki przyzębnej do części koronowej, zostanie użyta kolejna sterylna łyżeczka. Próbki będą przechowywane w wysterylizowanych probówkach Eppendorfa i będą przetwarzane w Laboratorium Mikrobiologicznym Uniwersytetu Guarulhos (UNG, Guarulhos, SP, Brazylia).

Analiza statystyczna

Sprawdzona zostanie normalność i homoskedastyczność uzyskanych danych. Porównania w ramach grup i między grupami w różnych odstępach czasu zostaną przeprowadzone za pomocą odpowiednich testów parametrycznych lub nieparametrycznych. We wszystkich testach poziom istotności zostanie ustalony na poziomie 5%. Wszystkie obliczenia zostaną wykonane przez oprogramowanie SPSS (SPSS, Chicago IL, USA).