Poradnictwo interpersonalne (IPC) w leczeniu depresji u młodzieży (IPCAS)

Tło:

Częstość występowania depresji wzrasta w okresie dojrzewania. Depresja jest jednym z najczęściej występujących klinicznie zaburzeń zdrowia psychicznego w tej grupie wiekowej. W sumie 5-10% nastolatków doświadcza epizodów depresyjnych, a wśród 1-2% grupy wiekowej objawy depresyjne są uporczywe i długotrwałe (Costello i in., 2011; Marttunen i Karlsson, 2010). Depresja powoduje znaczny niepokój i upośledzenie funkcjonalne osób nią dotkniętych. Co więcej, objawy depresji rozpoczynające się u nastolatków zwykle przewidują kontynuację objawów lub nowe epizody w wieku dorosłym i wiążą się ze zwiększonym ryzykiem samobójstwa, leczeniem szpitalnym, problemami psychospołecznymi i równoczesnym lękiem, używaniem substancji psychoaktywnych i zaburzeniami zachowania (Weissman i in., 1999 ; Marttunen i in., 2015).

Jednak tylko mniejszość nastolatków z zaburzeniami zdrowia psychicznego szuka pomocy. Możliwe przyczyny to brak rozpoznania objawów, stygmatyzacja związana ze skierowaniem do poradni zdrowia psychicznego oraz brak doświadczenia w leczeniu zatrzymanych zasobów zdrowia psychicznego. Badania pokazują również, że interwencja we wczesnych fazach ekspresji objawów jest ważna (Horowitz i Garber, 2006) oraz że im dłuższy jest czas trwania epizodu depresyjnego, tym gorszy jest wynik nawet leczenia opartego na dowodach (Curry i in., 2006 ). Tak więc wiele czynników przemawia za opracowaniem krótkich i skutecznych interwencji w leczeniu łagodnej/umiarkowanej depresji w najbliższym otoczeniu adolescentów, m.in. szkoły.

Psychoterapia interpersonalna młodzieży (IPT-A; zob. Mufson, 2004a) jest jedną z opartych na dowodach metod leczenia depresji młodzieńczej (Zhou i in., 2015). Jest to 12-sesyjna terapia, która koncentruje się na relacjach interpersonalnych młodzieży i ich znaczeniu w odniesieniu do objawów depresji. Wykazano, że jest skuteczny w szkolnych poradniach zdrowia psychicznego (Mufson i in., 2004b). IPT-A to 12-sesyjna terapia skupiająca się na problemach z jednego problematycznego obszaru w relacjach międzyludzkich (smutek, spory międzyludzkie/role, zmiana ról lub deficyty interpersonalne/izolacja społeczna).

Krótka forma IPT, poradnictwo interpersonalne (IPC) obejmujące jedną i sześć sesji, została opracowana w celu zaspokojenia potrzeb osób z depresją w kontekstach, w których krótka interwencja przynosi korzyści (Weissmann i in., 2014). Wykazano, że jest skuteczny w leczeniu objawów depresyjnych u dorosłych na podstawowym poziomie opieki (Kontunen i in., 2015; Menchetti ym. 2014). IPC może być świadczone przez pracowników służby zdrowia i personel doradczy bez przeszkolenia w zakresie zdrowia psychicznego (Weissman i in., 2014). IPC może być również szczególnie odpowiedni dla nastolatków z łagodniejszymi objawami depresji. Ze względu na swoją zwięzłość może być szczególnie przydatny do wdrożenia w szkołach, gdzie należy uwzględnić bariery wynikające z programu nauczania i wielorakich zadań stawianych przed pracownikami szkolnej służby zdrowia.

Do tej pory niewiele badań dotyczyło skuteczności i skuteczności IPC w próbkach nastolatków. Mufson i in. (2015) zbadali wykonalność krótkiej, sześciosesyjnej wersji IPT-A w grupie 12-19 w otwartym badaniu, znajdując poparcie dla jego przydatności i wykonalności w tej grupie wiekowej. Obecnie w Wielkiej Brytanii trwa pilotażowa próba IPC na grupie nastolatków (patrz: http://www.hra.nhs.uk/news/research-summaries/interpersonal-counseling-evaluation/). Potrzeba więcej danych na temat wykonalności IPC wśród młodzieży w środowisku szkolnym i jej skuteczności w porównaniu z rutynową opieką oferowaną przez pielęgniarki szkolne, szkolnych pracowników socjalnych i szkolnych psychologów.

Cel: Celem tego randomizowanego badania klastrowego jest zbadanie, czy krótkie 1 + 6 sesji poradnictwa interpersonalnego (IPC) jest skuteczne w leczeniu objawów depresyjnych wśród nastolatków w wieku od 13 do 16 lat objętych rutynową opieką szkolną pracownicy służby zdrowia (składający się ze szkolnych pielęgniarek, psychologów szkolnych i szkolnych pracowników socjalnych), którzy zostali przeszkoleni w zakresie IPC. Uczestnikami są nastolatki, które albo szukają pomocy u pracowników służby zdrowia w szkole, albo są kierowane do nich przez innych pracowników szkoły lub ich rodziny.

Metoda:

Projektowanie, szkolenie i nadzór doradców procesowych:

Zaproszono personel pracujący w szkolnej służbie zdrowia i poradnictwie ze wszystkich 27 publicznych szkół ponadgimnazjalnych w standardowym systemie edukacji miasta Espoo oraz personel pracujący w jedynej niskoprogowej podstawowej placówce opieki zdrowotnej dla młodzieży w Espoo do udziału w projekcie jako doradcy projektowi IPC. W sumie 54 z nich wyraziło chęć udziału, tj. przeszkolenia w zakresie IPC i przeprowadzenia leczenia. Szkoły (i jedna przychodnia poziomu podstawowego) były reprezentowane przez 1-3 pracowników.

Następnie szkoły (tj. pracownicy pracujący w każdej z nich) zostały losowo przydzielone do przeprowadzenia A) 1+6 sesji IPC lub B) 1+6 sesji standardowego leczenia (ST), które składa się z interwencji psychospołecznej kierowanej przez rutynowe zasady zawodowe pracownika i standardowe metody pracy. Pracownicy, którzy zostali losowo przydzieleni do dostarczania IPC, natychmiast przeszli szkolenie IPC. Osoby, które zostały losowo przydzielone do grupy ST, poinstruowano, aby prowadziły leczenie zgodnie z ich normalnymi standardami zawodowymi i rutynowymi metodami. Okres zbierania danych to jeden rok szkolny. Po tym czasie uczestnicy grupy RC przejdą szkolenie IPC.

Szkolenie IPC składa się z jednego dnia podstawowego szkolenia z głównych zasad IPT-A oraz dwóch dni ukierunkowanego szkolenia IPC prowadzonego przez doświadczonych ekspertów w tej dziedzinie. Personel należący do ramienia, które przeszło szkolenie IPC (doradcy projektowi IPC) jest nadzorowany klinicznie przez klinicystów pracujących w placówkach psychiatrii średniego szczebla, którzy przeszli zarówno szkolenie IPT-A, jak i IPC, przez cały okres zbierania danych z częstotliwością raz na dwa tygodnie.

Rekrutacja klientów:

Klientami tego badania są nastolatki, które zgłaszają się same, są kierowane przez innych pracowników szkoły lub przez rodziców na usługi oferowane w szkole przez pielęgniarki szkolne, szkolnych pracowników socjalnych lub szkolnych psychologów z powodu objawów emocjonalnych w roku szkolnym 2016 -2017 w każdej z uczestniczących szkół. Podczas pierwszej wizyty są oni najpierw badani za pomocą narzędzia samoopisowego, Inwentarza Depresji Becka (BDI-21; Beck i in., 1961), aby zidentyfikować objawy depresji. Jeśli są obecne powyżej klinicznej granicy dla łagodnych objawów depresyjnych, następuje wywiad kliniczny (K-SADS-PL dostosowany do DSM-5; patrz Kaufman i in., 1997) przez wyszkolonego koordynatora badań. Na tym etapie ustalane jest główne kryterium włączenia do badania, jakim jest rozpoznanie zaburzenia depresyjnego DSM-5 o nasileniu łagodnym lub umiarkowanym. Jako kryterium wykluczenia wykluczone jest obecne szkodliwe spożywanie alkoholu, ocenione przez AUDIT (Babor i in., 2001). Również obecność ostrych myśli lub zachowań samobójczych, ciężka depresja lub zaburzenia lękowe, objawy psychotyczne lub bardzo niski ogólny poziom funkcjonowania są kryteriami wykluczenia, a jeśli występują, tym nastolatkom proponuje się inne leczenie. Osoby spełniające kryteria włączenia są kierowane albo do doradcy projektu IPC, albo do pracownika projektu dostarczającego ST, w zależności od statusu szkoły w randomizacji klastra.

Interwencje i środki:

IPC składa się z jednej sesji ewaluacyjnej, podczas której dokonuje się przeglądu i oceny objawów depresji oraz proponuje się leczenie, oraz sześciu sesji terapeutycznych zgodnie z protokołem IPC określonym przez Wilkinsona i in. (zgłoszenie osobiste). Ten podręcznik jest również używany w brytyjskim badaniu pilotażowym IPC dla nastolatków (patrz: http://www.hra.nhs.uk/news/research-summaries/interpersonal-counseling-evaluation/). Jest zgodny z podręcznikiem IPC Weissmana (2014) i jest dostosowany do rozwoju, aby odzwierciedlać tematy istotne dla nastolatków. Podobnie ST składa się z jednej sesji ewaluacyjnej, po której następuje sześć sesji terapeutycznych, które kierują się standardowymi zasadami zawodowymi leczącego pracownika projektu oraz rutynowo stosowanymi i dostępnymi mu metodami.

Jako główne miary wyniku, klienci wypełniają BDI-21 (Beck i in., 1961) jako miarę nasilenia objawów depresyjnych po pierwszej, czwartej i szóstej sesji terapeutycznej oraz Kliniczne Wyniki Młodej Osoby do Rutynowej Oceny (YP-CORE ; Twigg i in., 2010) jako miarę globalnej symptomatologii po każdej sesji. Jako podstawowy wynik oceniany przez obserwatora, doradca projektu IPC / pracownik projektu zapewniający ST ocenia nasilenie objawów depresyjnych u nastolatka za pomocą Skali Oceny Depresji Młodzieży (ADRS, Revah-Levy ym. 2007) oraz poziomu globalnego funkcjonowania psychospołecznego adolescenta za pomocą Globalnej Skali Oceny Dziecka (C-GAS; Shaffer i in., 1983) po pierwszej, czwartej i szóstej sesji terapeutycznej.

Umawiany jest wywiad kontrolny po 3 miesiącach i 6 miesiącach po zakończeniu leczenia. Koordynator badań administruje K-SADS-PL (dostosowanym do DSM-5, patrz Kaufman i in., 1997) ADRS (Revah-Levy ym. 2007), C-GAS (Shaffer i in., 1983), a młodzież wypełnia zarówno kwestionariusze YP-CORE (Twigg i in., 2010), jak i BDI-21 (Beck i in., 1961).

Analiza statystyczna:

Do porównania grup IPC i RC użyjemy standardowych metod statystycznych. Przeprowadzimy oszacowanie wielkości efektu między grupami między grupami nastolatków otrzymujących IPC i ST na głównych miarach wyniku. Klinicznie istotna zmiana w wynikach głównych punktów końcowych zostanie zdefiniowana zgodnie ze standardowymi procedurami. Biorąc pod uwagę, że przeprowadzamy również ocenę diagnostyczną na początku leczenia oraz po 3 i 6 miesiącach obserwacji, szacujemy powrót do zdrowia i możliwy nawrót w obu grupach.

Względy etyczne:

Komisja Etyki Okręgu Szpitalnego w Helsinkach i Uusimaa zatwierdziła badanie.

Odniesienia Beck, AT, Ward, C. i Mendelson, M. (1961). Inwentarz depresji Becka (BDI). Archives of General Psychiatry, 4, 561-71.

Costello, EJ, Copeland, W., Angold, A. (2011). Trendy w psychopatologii na przestrzeni lat dorastania: co się zmienia, gdy dzieci stają się nastolatkami, a nastolatki stają się dorosłymi? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 52, 1015-25.

Curry, J., Rohde, P., Simons, A., Silva, S., Vitiello, B., Kratochvil i in. (2006). Predyktory i moderatory ostrego wyniku w badaniu leczenia młodzieży z depresją (TADS). Journal of American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 45, 1427-39.

Horowitz, LJ i Garber, J. (2006). Zapobieganie objawom depresji u dzieci i młodzieży: przegląd metaanalityczny. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 401-15.

Kaufman, J., Birmaher, B., Brent, D., Rao, U., Flynn, C., Moreci, P. et al. (1997). Harmonogram dla zaburzeń afektywnych i schizofrenii dla dzieci w wieku szkolnym – wersja aktualna i dożywotnia (K-SADS-PL): Początkowa rzetelność i ważność danych. Journal of American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 36, 980-88.

Kontunen, J., Timonen, M., Muotka, J. & Liukkonen, T. (2016). Czy poradnictwo interpersonalne (IPC) jest wystarczającym sposobem leczenia depresji u pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej? Badanie pilotażowe porównujące IPC i psychoterapię interpersonalną (IPT). Journal of Affective Disorders, 189, 89-93.

Marttunen, M. & Karlsson, L. (2010). Przebieg i leczenie dużej depresji u młodzieży. Psychiatria Fennica, 41, 130-46.

Marttunen, M., Ranta K., Gergov, V., Strandholm, T., Ehrling, L., Tainio, VM & Lindberg, N. (2015). Nuorten depresja psykoterapeuttisten hoitomuotojen vaikuttavuus: Systemaattiseen hakuun perustuva kirjallisuuskatsaus. Suomen Lääkärilehti, 46, 3110-16. (Artykuł w języku fińskim)

Menchetti, M., Rucci, P., Bortolotti, B., Bombi, A., Scocco, P., Kraemer, HC, et al. (2014). Moderatorzy remisji z poradnictwem interpersonalnym lub leczeniem farmakologicznym u pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej z depresją: randomizowane badanie kontrolowane. British Journal of Psychiatry, 204, 144-50.

Mufson, L., Dorta KP, Moreau, D., Weissman, MM (2004a). Psychoterapia interpersonalna młodzieży z depresją. Guilford: Nowy Jork.

Mufson, L., Pollack, DK, Wickramaratne, P., Nomura, Y., Olfson, M. i Weissman, MM (2004b). Randomizowana próba skuteczności psychoterapii interpersonalnej dla nastolatków z depresją. Archives of General Psychiatry, 61,577-84

Mufson, L., Yanes-Lukin, P. i Anderson, G. (2015). Badanie pilotażowe krótkiego IPT-A w podstawowej opiece zdrowotnej. Psychiatria Szpitala Ogólnego, 61,481-84

Revah-Lev, A., Birmaher, B., Gasquet, I., & Flissard, B. (2007). Skala oceny depresji u nastolatków (ADRS): badanie walidacyjne. Psychiatria BMC, 7:2

Shaffer, D., Gould, MS, Brasic, J. et al. (1983). Globalna skala oceny dzieci (CGAS). Archives of General Psychiatry, 40, 1228-31.

Twigg, E., Barkham, M., Bewick, BM, Mulhern, B., Connell, J. i Cooper, M. (2010). The Young Person's CORE: Opracowanie krótkiej miary wyników dla młodych ludzi. Badania poradnictwa i psychoterapii, 9, 160-68.

Weissman, M., Hankerson, S., Scorza, P., Olfson, M., Verdeli, H., Shea, S., et al. (2014). Poradnictwo interpersonalne (IPC) w przypadku depresji w podstawowej opiece zdrowotnej. American Journal of Psychotherapy, 68, 359-83.

Weissman, MM, Wolk, S., Goldstein, RB, Moreau, D., Adams, P., Greenwald, S. i in. (1999). Depresyjna nastolatka dorosła. JAMA, 281, 1707-13.

Zhou X, Hetrick SE, Cuijpers P, Qin B, Barth J, Whittington CJ i in. (2015). Porównawcza skuteczność i akceptowalność psychoterapii depresji u dzieci i młodzieży: przegląd systematyczny i metaanaliza sieci. World Psychiatry, 14, 207-22.