Transplantacja allogenicznych komórek macierzystych krwi obwodowej przy użyciu schematów globulin innych niż antytymocytarne u pacjentów z ciężką niedokrwistością aplastyczną

Rozróżnienie między chorobą nabytą i dziedziczną może stanowić wyzwanie kliniczne, ale ponad 80% przypadków jest nabytych.

Terapia niedokrwistości aplastycznej może obejmować wyłącznie leczenie podtrzymujące, terapię immunosupresyjną lub przeszczep komórek krwiotwórczych. Ciężka i bardzo ciężka niedokrwistość aplastyczna ma wysoki wskaźnik śmiertelności przy samym leczeniu podtrzymującym.

British Committee for Standards in Hematology zaleca leczenie infekcji lub niekontrolowanego krwawienia przed zastosowaniem terapii immunosupresyjnej, w tym u pacjentów kwalifikowanych do przeszczepu komórek krwiotwórczych. Włoskie Towarzystwo Hemato-Onkologii Dziecięcej zaleca przeszczep komórek krwiotwórczych od dopasowanego rodzeństwa dawcy w przypadku ciężkiej niedokrwistości aplastycznej, a jeśli dopasowany dawca nie jest dostępny, opcje obejmują terapię immunosupresyjną lub przeszczep komórek krwiotwórczych od niespokrewnionego dawcy.

Przeszczep komórek hematopoetycznych od rodzeństwa dobranego antygenem leukocytów (HLA) jest leczeniem z wyboru u młodych pacjentów z ciężką lub bardzo ciężką niedokrwistością aplastyczną i jest ogólnie akceptowany u pacjentów w wieku poniżej 40 lat.

W ostatnich latach obserwuje się wzrost wykorzystania komórek krwiotwórczych innych niż szpik kostny (BM). Te alternatywne źródła przeszczepu obejmują komórki progenitorowe krwi obwodowej i czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów (G-CSF) szpik kostny (G-BM). Kilka grup wykazało, że przeszczep komórek progenitorowych krwi obwodowej powoduje szybsze wszczepienie neutrofili i płytek krwi w porównaniu z BM u pacjentów z nowotworami hematologicznymi; jednak większość badań z udziałem dorosłych zgłasza również wzrost przewlekłej GVHD (cGVHD). Niektóre badania z udziałem dorosłych opisują poprawę przeżycia z komórkami progenitorowymi krwi obwodowej u dorosłych biorców, chociaż ogólnie przeżycie nie różniło się u osób z chorobą o standardowym ryzyku.

Cyklofosfamid (Cy)/globulina antytymocytarna (ATG) jest uważany za standardowy schemat kondycjonowania u pacjentów z ciężką niedokrwistością aplastyczną poddawanych przeszczepowi komórek krwiotwórczych od rodzeństwa dawcy dopasowanego pod względem HLA. Wprowadzenie schematu kondycjonowania o zmniejszonej intensywności opartego na fludarabinie (F-araA) rozszerzyło dostępność przeszczepów komórek krwiotwórczych na pacjentów starszych, poddanych intensywnym transfuzjom i opóźnionym w leczeniu od momentu rozpoznania u dawców spokrewnionych/niespokrewnionych z dopasowanym HLA.

Wykazano, że dodanie F-araA do schematu kondycjonowania zapewnia dodatkową immunosupresję podczas wszczepienia bez zwiększania toksyczności u pacjentów poddawanych przeszczepowi komórek krwiotwórczych.

Również kondycjonowanie F-araA i Cy wiąże się z poprawą długoterminowego przeżycia w porównaniu z historyczną kohortą otrzymującą schemat Cy / ATG u pacjentów z ciężką niedokrwistością aplastyczną poddawanych przeszczepowi komórek krwiotwórczych.

Odpowiednia immunosupresja po przeszczepie jest ważna nie tylko dla zapobiegania GVHD, ale także dla zapewnienia odpowiedniej supresji układu odpornościowego gospodarza i zapobiegania odrzuceniu przeszczepu. Podawanie samego CsA lub z krótkoterminowym metotreksatem lub steroidem lub bez nich należy uznać za standardową potransplantacyjną immunosupresję. Oprócz możliwości zastosowania innych leków immunosupresyjnych, w tym stosowania mykofenolanu mofetylu, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.