Trasplante alogénico de células madre de sangre periférica utilizando regímenes de globulina no antitimocitos en pacientes con anemia aplásica grave

La distinción entre enfermedad adquirida y hereditaria puede presentar un desafío clínico, pero más del 80% de los casos son adquiridos.

La terapia para la anemia aplásica puede consistir únicamente en atención de apoyo, terapia inmunosupresora o trasplante de células hematopoyéticas. La anemia aplásica grave y muy grave tiene una alta tasa de mortalidad con tratamiento de apoyo solo.

El Comité Británico de Estándares en Hematología recomienda tratar la infección o el sangrado no controlado antes de administrar terapia inmunosupresora, incluso en pacientes programados para trasplante de células hematopoyéticas. La Asociación Italiana de Hemato-Oncología Pediátrica recomienda el trasplante de células hematopoyéticas de un hermano donante compatible para la anemia aplásica grave y, si no se dispone de un donante compatible, las opciones incluyen la terapia inmunosupresora o el trasplante de células hematopoyéticas de un donante no emparentado.

El trasplante de células hematopoyéticas de donante hermano con antígeno leucocitario humano (HLA) compatible es el tratamiento de elección para un paciente joven con anemia aplásica severa o muy severa, siendo generalmente aceptado para pacientes menores de 40 años.

En los últimos años se ha visto un aumento en el uso de células hematopoyéticas distintas de la médula ósea (MO). Estas fuentes de injerto alternativas incluyen células progenitoras de sangre periférica y médula ósea (G-BM) del factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF). Varios grupos han demostrado que el trasplante de células progenitoras de sangre periférica tiene un injerto más rápido de neutrófilos y plaquetas en comparación con la MO en pacientes con neoplasias malignas hematológicas; sin embargo, la mayoría de los estudios en adultos también informan un aumento de la EICH crónica (EICHc). Algunos estudios en adultos describen una mejor supervivencia con células progenitoras de sangre periférica en receptores adultos, aunque la supervivencia generalmente no fue diferente en aquellos con enfermedad de riesgo estándar.

La ciclofosfamida (Cy)/globulina antitimocito (ATG) se considera el régimen de acondicionamiento estándar para los pacientes con anemia aplásica grave que se someten a un trasplante de células hematopoyéticas de un hermano donante HLA compatible. La introducción de un régimen de acondicionamiento de intensidad reducida basado en fludarabina (F-araA) ha ampliado la disponibilidad del trasplante de células hematopoyéticas a pacientes de mayor edad, con muchas transfusiones y que han retrasado el tratamiento desde el momento del diagnóstico con donantes relacionados/no relacionados HLA compatibles.

Se ha demostrado que la adición de F-araA al régimen de acondicionamiento proporciona inmunosupresión adicional para el injerto sin aumentar la toxicidad en pacientes que se someten a un trasplante de células hematopoyéticas.

Además, el acondicionamiento con F-araA y Cy se asocia con una mejor supervivencia a largo plazo en comparación con una cohorte histórica que recibió el régimen Cy/ATG en pacientes con anemia aplásica grave que se sometieron a un trasplante de células hematopoyéticas.

La inmunosupresión posterior al trasplante adecuada es importante no solo para la prevención de la GVHD, sino también para asegurar la supresión adecuada del sistema inmunitario del huésped y la prevención del rechazo del injerto. La administración de CsA sola o con o sin metotrexato o esteroides de corta duración debe considerarse la inmunosupresión estándar posterior al trasplante. Además de la posibilidad de uso de otros agentes inmunosupresores, incluido el uso de micofenolato mofetilo, particularmente en pacientes con insuficiencia renal.