Allogen stamcellstransplantation av perifert blod med användning av icke-anti-tymocytglobulinregimer hos patienter med svår aplastisk anemi

Skillnaden mellan förvärvad och ärftlig sjukdom kan utgöra en klinisk utmaning, men mer än 80 % av fallen är förvärvade.

Terapi för aplastisk anemi kan bestå av enbart stödbehandling, immunsuppressiv terapi eller hematopoetisk celltransplantation. Allvarlig och mycket svår aplastisk anemi har en hög dödlighet med enbart stödbehandling.

British Committee for Standards in Hematology rekommenderar behandling av infektion eller okontrollerad blödning innan immunsuppressiv terapi administreras, inklusive hos patienter som är planerade för hematopoetisk celltransplantation. Pediatric Haemato-Oncology Italian Association rekommenderar hematopoetisk celltransplantation från en matchad syskondonator för svår aplastisk anemi, och om en matchad donator inte är tillgänglig, inkluderar alternativen immunsuppressiv terapi eller obesläktad donator hematopoetisk celltransplantation.

Humant leukocytantigen (HLA)-matchad syskon-donator hematopoetisk celltransplantation är den behandling som valts för en ung patient med svår eller mycket svår aplastisk anemi, som är allmänt accepterad för patienter yngre än 40 år.

På senare år har användningen av andra hematopoetiska celler än benmärg (BM) ökat. Dessa alternativa transplantatkällor inkluderar perifera blodprogenitorceller och granulocytkolonistimulerande faktor (G-CSF) benmärg (G-BM). Flera grupper har visat att transplantation av stamceller från perifert blod har snabbare neutrofil- och trombocyttransplantation jämfört med BM hos patienter med hematologiska maligniteter; dock rapporterar de flesta vuxenstudier också en ökning av kronisk GVHD (cGVHD). Vissa vuxenstudier beskriver förbättrad överlevnad med perifera blodprogenitorceller hos vuxna mottagare även om överlevnaden i allmänhet inte var annorlunda hos dem med standardrisksjukdom.

Cyklofosfamid (Cy)/anti-tymocytglobulin (ATG) anses vara standardbehandlingsregimen för patienter med svår aplastisk anemi som genomgår hematopoetisk celltransplantation från en HLA-matchad syskondonator. Introduktionen av en fludarabin (F-araA) baserad konditioneringsregim med reducerad intensitet har utökat tillgängligheten av hematopoetisk celltransplantation till patienter som är äldre, kraftigt transfunderade och som har försenad behandling från tidpunkten för diagnos med HLA-matchade relaterade/oberoende donatorer.

Tillägget av F-araA till konditioneringsregimen har visat sig ge ytterligare immunsuppression för engraftment utan att öka toxiciteten hos patienter som genomgår hematopoetisk celltransplantation.

Konditionering med F-araA och Cy är också associerad med förbättrad långsiktig överlevnad jämfört med en historisk kohort som får Cy/ATG-regim hos patienter med svår aplastisk anemi som genomgår hematopoetisk celltransplantation.

Adekvat immunsuppression efter transplantation är viktig inte bara för att förebygga GVHD, utan också för att säkerställa adekvat suppression av värdens immunsystem och förhindrande av transplantatavstötning. Administrering av CsA ensamt eller med eller utan kortgångsmetotrexat eller steroid bör betraktas som standard immunsuppression efter transplantation. Förutom möjlighet till användning av andra immunsuppressiva medel, inklusive användning av mykofenolatmofetil, särskilt hos patienter med nedsatt njurfunktion.