Transplante de células-tronco alogênicas de sangue periférico usando regimes de globulina não anti-timócito em pacientes com anemia aplástica grave

A distinção entre doença adquirida e hereditária pode representar um desafio clínico, mas mais de 80% dos casos são adquiridos.

A terapia para anemia aplástica pode consistir apenas em cuidados de suporte, terapia imunossupressora ou transplante de células hematopoiéticas. A anemia aplástica grave e muito grave tem uma alta taxa de mortalidade apenas com cuidados de suporte.

O British Committee for Standards in Hematology recomenda o tratamento de infecções ou sangramento descontrolado antes de administrar terapia imunossupressora, inclusive em pacientes agendados para transplante de células hematopoiéticas. A Associação Italiana de Hemato-Oncologia Pediátrica recomenda o transplante de células hematopoiéticas de um doador irmão compatível para anemia aplástica grave e, se um doador compatível não estiver disponível, as opções incluem terapia imunossupressora ou transplante de células hematopoiéticas de doador não aparentado.

O transplante de células hematopoiéticas de doador-irmão compatível com antígeno leucocitário humano (HLA) é o tratamento de escolha para um paciente jovem com anemia aplástica grave ou muito grave, sendo geralmente aceito para pacientes com menos de 40 anos.

Nos últimos anos, houve aumento do uso de células hematopoiéticas além da medula óssea (MO). Essas fontes alternativas de enxerto incluem células progenitoras do sangue periférico e fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF) da medula óssea (G-BM). Vários grupos têm demonstrado que o transplante de células progenitoras do sangue periférico tem um enxerto de neutrófilos e plaquetas mais rápido em comparação com a MO em pacientes com malignidades hematológicas; no entanto, a maioria dos estudos em adultos também relata um aumento na GVHD crônica (cGVHD). Alguns estudos em adultos descrevem uma melhora na sobrevida com células progenitoras do sangue periférico em receptores adultos, embora a sobrevida geralmente não tenha sido diferente naqueles com doença de risco padrão.

Ciclofosfamida (Cy)/globulina anti-timócito (ATG) é considerado o regime de condicionamento padrão para pacientes com anemia aplástica grave submetidos a transplante de células hematopoiéticas de um doador irmão HLA compatível, A introdução de um regime de condicionamento de intensidade reduzida baseado em fludarabina (F-araA) ampliou a disponibilidade de transplante de células hematopoiéticas para pacientes mais velhos, fortemente transfundidos e com tratamento tardio desde o momento do diagnóstico com doadores aparentados/não aparentados HLA compatíveis.

A adição de F-araA ao regime de condicionamento demonstrou fornecer imunossupressão adicional para enxerto sem aumentar a toxicidade em pacientes submetidos a transplante de células hematopoiéticas.

Além disso, o condicionamento com F-araA e Cy está associado a uma melhor sobrevida a longo prazo em comparação com uma coorte histórica recebendo regime Cy/ATG em pacientes com anemia aplástica grave submetidos a transplante de células hematopoiéticas.

A imunossupressão pós-transplante adequada é importante não apenas para a prevenção da DECH, mas também para garantir a supressão adequada do sistema imunológico do hospedeiro e a prevenção da rejeição do enxerto. A administração de CsA sozinha ou com ou sem metotrexato ou esteroide de curta duração deve ser considerada a imunossupressão pós-transplante padrão. Além da possibilidade de uso de outros agentes imunossupressores, incluindo o uso de micofenolato de mofetil, principalmente em pacientes com insuficiência renal.