Blokada płaszczyzny prostownika kręgosłupa w porównaniu z blokadą przykręgosłupową

Wykazano, że blokada przykręgosłupowa (PVB) zapewnia doskonałe działanie przeciwbólowe podczas dużych operacji piersi. Zalety techniki PVB obejmują zmniejszenie bólu pooperacyjnego, zużycie środków przeciwbólowych, skutki uboczne związane z opioidami oraz krótszy pobyt na oddziale opieki po znieczuleniu (PACU). Istnieją również dowody sugerujące, że PVB może mieć korzystny wpływ na nawroty raka po mastektomii. Blokada przykręgosłupowa powoduje blokadę somatosensoryczną i współczulną po wstrzyknięciu roztworu środka miejscowo znieczulającego do przestrzeni przykręgowej za opłucną. Ostatnio opisaną techniką, która może stanowić alternatywę dla PVB w zapewnianiu analgezji klatki piersiowej, jest blokada płaszczyzny wyprostu kręgosłupa (ESP). Liczne opisy przypadków i serie przypadków opisują blok ESP w leczeniu ostrego i przewlekłego bólu w klatce piersiowej. Polega na wstrzyknięciu środka znieczulającego miejscowo w płaszczyznę powięziową głęboko do mięśnia prostownika grzbietu. Obrazowanie radiologiczne na modelu zwłok wykazało, że pojedyncze wstrzyknięcie na poziomie wyrostka poprzecznego T5 powodowało rozprzestrzenienie czaszkowo-ogonowe między C7 a T8. Wyjaśnia to rozległą blokadę sensoryczną, którą zaobserwowano w opisach przypadków i jest co najmniej tak rozległa, jak rozprzestrzenianie się obserwowane w przypadku PVB.

ESP jest blokadą bardziej powierzchowną z lepiej zdefiniowanym punktem końcowym - wstrzyknięciem między wyrostek poprzeczny kostny a mięsień prostownika kręgosłupa. Bardziej powierzchowna blokada pod kontrolą USG będzie szybsza do wykonania i mniej bolesna dla pacjenta. Co więcej, ESP nie wiąże się z takim samym ryzykiem odmy opłucnowej jak PVB. Do tej pory nie przeprowadzono randomizowanych kontrolowanych badań z udziałem ESP. Wszystkie opisy techniki zostały przedstawione w formie opisu przypadku/serii.

Badacze postawili hipotezę, że skuteczność bloku ESP nie jest gorsza niż PVB w odniesieniu do rozprzestrzeniania się sensorycznego w skórze właściwej i skuteczności przeciwbólowej, chociaż jest łatwiejsza do wykonania, wiąże się z mniejszym dyskomfortem i mniejszym ryzykiem powikłań.

Wszyscy kwalifikujący się uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do ramienia PVB lub ramienia ESP po uzyskaniu w pełni świadomej zgody. Pacjenci przydzieleni losowo do ramienia PVB będą mieli wykonaną blokadę przykręgową pod kontrolą USG przed operacją w bloku anestezjologicznym z użyciem 20 ml mieszaniny ropiwakainy i bupiwakainy. U pacjentów losowo przydzielonych do grupy ESP przed operacją w sali bloku anestezjologicznego zostanie wykonana blokada płaszczyzny prostownika kręgosłupa pod kontrolą USG z użyciem 20 ml mieszaniny ropiwakainy i bupiwakainy. O przeprowadzeniu znieczulenia śródoperacyjnego decyduje anestezjolog prowadzący.

Pierwszorzędowym wynikiem jest równoważne rozprzestrzenianie się dermatomów dla pojedynczej iniekcji ESP pod kontrolą USG wykonanej na poziomie T4-T5 i pojedynczej iniekcji PVB pod kontrolą USG na tym samym poziomie.

Drugorzędowymi wynikami są oceny bólu w skali NRS w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji, zastosowanie analgezji opioidowej śródoperacyjnie iw ciągu pierwszych 24 godzin po operacji, czas zabiegu blokady i dyskomfort pacjenta podczas zakładania blokady.

Główny wynik zostanie zebrany przez pracownika naukowego, który nie zna przydziału do grupy badawczej. Wyniki drugorzędne zostaną zebrane przez zespół badawczy z karty pacjenta i podczas wywiadu z pacjentem. Zmienne ciągłe zostaną przeanalizowane przy użyciu testów t, a zmienne kategoryczne zostaną przeanalizowane przy użyciu testu chi-kwadrat. Monitorowane będą markery bezpieczeństwa interwencji, w tym toksyczność znieczulenia miejscowego, uszkodzenie nerwów, infekcja i odma opłucnowa.

Test równoważności zostanie przeprowadzony dla głównego wyniku rozprzestrzeniania się dermatomów między dwiema grupami. Jeśli równoważność nie zostanie ustalona dla zasięgu bloku, zostanie przeprowadzona dwukierunkowa przewaga. Wyniki drugorzędowe zostaną przeanalizowane przy użyciu testu U Manna-Whitneya i metody Hodgesa-Lehmanna do obliczenia 95% przedziałów ufności (CI) wokół mediany różnicy. Zakładając medianę różnicy wynoszącą 1,5 segmentów dermatomu i połączone odchylenie standardowe (SD) wynoszące 1,65 segmentów, α wynoszące 0,05 i moc 90%, szacuje się, że całkowita wielkość próby wynosi 42 pacjentów (21 pacjentów w każdej grupie).