Endoskopowa papillektomia gruczolaków ampułkowych (Papillectomy)

WPROWADZENIE Gruczolaki ampułkowe są rzadkimi nowotworami przewodu pokarmowego z częstością od 0,04% do 0,12%, ale stanowią dużą część nowotworów jelita cienkiego. Mogą pochodzić z nabłonka dwunastnicy lub trzustkowo-żółciowego; ta ostatnia wydaje się mieć gorsze rokowanie pod względem przerzutów do węzłów chłonnych i miejscowej inwazji z krótszym przeżyciem długoterminowym. W tego rodzaju zmianach wykazano sekwencję gruczolaka do raka, jak już opisano w okrężnicy.

Objawy są zmienne i często wynikają z rozrostu zmiany, która może powodować niedrożność trzustkowo-żółciową, prowadzącą do żółtaczki i zapalenia trzustki, niedrożność ujścia żołądka, prowadzącą do zespołu podokluzyjnego lub niespecyficznego bólu brzucha i rzadko krwawienia. Często gruczolaki ampułkowe są bezobjawowe i są wykrywane podczas esophagogastroduodenoskopii wykonywanej z powodu kilku objawów, takich jak niestrawność i zespół refluksowy, lub podczas endoskopowego badania przesiewowego u pacjentów z rodzinną polipowatością gruczolakowatą (FAP).

FAP jest autosomalną dominującą chorobą spowodowaną mutacją w genach gruczolakowatej polipowatości jelita grubego (APC). U pacjentów z FAP polipy okrężnicy rozwijają się u ponad 90% osób w wieku 35 lat, podczas gdy dwunastnica jest drugim najczęstszym miejscem powstawania polipów. Rak dwunastnicy/brodawki jest drugą przyczyną zgonów z powodu raka w przebiegu FAP, a ryzyko jego rozwoju jest od 100 do 300 razy wyższe niż w populacji ogólnej i jest mierzone za pomocą skali Spigelmana, która mieści się w zakresie od I do IV stadium na podstawie liczba polipów, rozmiar, histologia i stopień dysplazji.

Biorąc pod uwagę potencjał złośliwości tych zmian, zwłaszcza w przypadku sporadycznych gruczolaków ampułkowych (SAA), wskazane jest ich całkowite wycięcie. Poza tym u chorych z FAP ryzyko transformacji gruczolaka w gruczolakoraka wydaje się być mniejsze, a konieczność resekcji budzi kontrowersje. Z kolei postępowanie z coroczną lub dwuletnią obserwacją, ze względu na udokumentowaną stabilność sytuacji, jest sugerowane tylko u pacjentów z FAP, gdy stwierdza się minimalną nieregularność brodawki i stwierdza się dysplazję małego stopnia.

W ostatnich latach pankreatoduodenektomia lub resekcja przezdwunastnicza, na podstawie miejscowej inwazji i wiedzy miejscowej, były standardem leczenia, ale postępowanie to obarczone było wysoką śmiertelnością i chorobowością. W ostatnich latach opisy przypadków, serie retrospektywne i prospektywne wykazały wykonalność i bezpieczeństwo endoskopowej resekcji łagodnego gruczolaka brodawki i wczesnego stadium raka brodawki, nie tylko w celu diagnostycznym, ale także leczniczym. Wskaźnik powodzenia endoskopowej papillektomii (EP) waha się od 46 do 92%, a odsetek nawrotów od 0 do 33%, a ostatnio odnotowano taką samą skuteczność przy niskiej zachorowalności w odniesieniu do operacji.

W tym jednoośrodkowym doświadczeniu dokonaliśmy retrospektywnej oceny głównych wyników klinicznych EP u wszystkich pacjentów skierowanych do naszego oddziału. Następnie przeprowadzono tę samą ocenę, oddzielając gruczolaki SAA od gruczolaków związanych z FAP i porównano uzyskane wyniki.

METODY Niniejsze badanie jest retrospektywną analizą prospektywnie zebranej bazy danych. Wzięto pod uwagę wszystkich kolejnych pacjentów, u których wykonano EP z powodu guza brodawki w Arcispedale Santa Maria Nuova (Reggio Emilia, Włochy) w okresie od stycznia 2001 do grudnia 2015 roku. Do analizy włączono pacjentów z rozpoznaniem gruczolaka bańki w materiale po resekcji endoskopowej i co najmniej 24-miesięcznym okresem obserwacji. Dlatego pacjenci, którzy przeszli EP, ale bez rozpoznania gruczolaka lub gruczolakoraka w próbce, zostali wykluczeni z badania.

Dla wszystkich pacjentów zebrano dane przedzabiegowe, zabiegowe i pozabiegowe. Dane przedzabiegowe obejmowały: wiek, płeć, wielkość gruczolaka bańki, obraz kliniczny, histologię biopsji przedzabiegowej, endoskopową ocenę ultrasonograficzną i ostatecznie tylko wśród pacjentów z FAP obliczono punktację Spigelmana. Dane proceduralne obejmowały: umieszczenie stentu trzustkowego, umieszczenie stentu dróg żółciowych, inwazję wewnątrzprzewodową. Dane pooperacyjne obejmowały: histologię materiału po resekcji endoskopowej i podtyp histologiczny, resekcję „en bloc”, całkowitą resekcję, liczbę zabiegów prowadzących do całkowitej resekcji, zdarzenia niepożądane, konieczność operacji, wznowę, histologię wznowy, postępowanie w przypadku wznowy, -w górę i przetrwanie.

Wszyscy pacjenci wyrazili pisemną świadomą zgodę na EP. To retrospektywne badanie zostało zatwierdzone przez naszą Radę Recenzentów Instytucjonalnych, a następnie przez Komisję Etyki.

WYNIKI Głównym rezultatem badania był techniczny sukces EP, uznany za osiągnięty, gdy spełnione zostały wszystkie następujące kryteria: a) całkowite usunięcie, nawet w wielu sesjach b) brak pozostałości w badaniu histologicznym (histologia <= pT1) przy pierwszej podejmować właściwe kroki; c) nawrót pomyślnie leczony endoskopowo (nie chirurgicznie). Za niepowodzenie techniczne EP uznano spełnienie co najmniej jednego z poniższych kryteriów: a) histologia > pT1; b) resztkowa tkanka gruczolakowata nienadająca się do resekcji endoskopowej; c) nawrót leczony operacyjnie. Drugorzędowymi wynikami były liczba procedur prowadzących do osiągnięcia sukcesu technicznego, częstość występowania zdarzeń niepożądanych, częstość nawrotów, zgodność histologii przed i po EP oraz ocena czynników związanych z sukcesem technicznym.

Ostatecznie porównano wyniki pacjentów z SAA i pacjentów z FAP.