Endoskopická papilektomie pro ampulární adenomy (Papillectomy)

ÚVOD Ampulární adenomy jsou vzácné nádory trávicího traktu s prevalencí 0,04 % až 0,12 %, ale představují velkou část novotvarů tenkého střeva. Mohou pocházet z duodenálního epitelu nebo z pankreatobiliárního; zdá se, že posledně jmenovaný má horší prognózu, pokud jde o uzlinové metastázy a lokální invazi s nižším dlouhodobým přežitím. U těchto druhů lézí byla prokázána sekvence adenom-karcinom, jak již bylo popsáno v tlustém střevě.

Symptomy jsou různé a často jsou způsobeny růstem léze, která může způsobit pankreato-biliární obstrukci vedoucí ke žloutence a pankreatitidě, obstrukci vývodu žaludku vedoucí k subokluzivnímu syndromu nebo nespecifické bolesti břicha a vzácně i krvácení. Obvykle jsou ampulární adenomy asymptomatické a jsou objeveny během esofagogastroduodenoskopie prováděné pro několik symptomů, jako je dyspepsie a refluxní syndrom, nebo během endoskopického screeningu u pacientů s familiární adenomatózní polypózou (FAP).

FAP je autozomálně dominantní onemocnění způsobené mutací v genech adenomatózní polypózy coli (APC). U pacientů s FAP se do věku 35 let vyvinou polypy tlustého střeva u více než 90 %, zatímco duodenum je druhým nejčastějším místem tvorby polypů. Duodenální/ampulární karcinom je druhou příčinou úmrtí na rakovinu u FAP a riziko rozvoje je 100 až 300krát vyšší než u běžné populace a je měřeno pomocí Spigelmanova skóre, které se pohybuje mezi stadiem I a IV na základě duodenálního počet polypů, velikost, histologie a stupeň dysplazie.

S ohledem na maligní potenciál těchto lézí, především u sporadických ampulárních adenomů (SAA), je indikována kompletní excize. Jinak se u pacientů s FAP zdá být riziko transformace adenomu na adenokarcinom nižší a potřeba resekce je kontroverzní. Na druhé straně je léčba s ročním nebo dvouletým sledováním vzhledem k dokumentované stabilitě situace navržena pouze u pacientů s FAP, kdy je zjištěna jen minimální nepravidelnost papily a byla zjištěna dysplazie nízkého stupně.

V minulých letech byla standardní léčbou pankreatoduodenektomie nebo transduodenální resekce na základě lokální invaze a lokální expertizy, tyto přístupy však byly zatíženy vysokou mortalitou a morbiditou. V posledních letech kazuistiky, retrospektivní a prospektivní série prokázaly proveditelnost a bezpečnost endoskopické resekce u benigního ampulárního adenomu a u časného stadia ampulárního karcinomu nejen s diagnostickým, ale i kurativním záměrem. Úspěšnost endoskopické papilektomie (EP) se pohybuje od 46 do 92 % a míra recidivy od 0 do 33 % a nedávno byla popsána stejná účinnost s nízkou morbiditou operace.

V této zkušenosti z jediného centra jsme retrospektivně hodnotili hlavní klinické výsledky EP u všech pacientů odeslaných na naše oddělení. Následně bylo provedeno stejné hodnocení s rozdělením SAA od adenomů asociovaných s FAP a výsledné výsledky byly porovnány.

METODY Tato studie je retrospektivní analýzou prospektivně shromážděné databáze. Byli zvažováni všichni po sobě jdoucí pacienti, kteří podstoupili EP kvůli ampulárnímu nádoru v Arcispedale Santa Maria Nuova (Reggio Emilia, Itálie) mezi lednem 2001 a prosincem 2015. Do analýzy byli zařazeni pacienti s diagnózou ampulárního adenomu na endoskopickém resekčním vzorku a s minimálně 24měsíčním sledováním. Proto byli ze studie vyloučeni pacienti, kteří podstoupili EP, ale bez diagnózy adenomu nebo adenokarcinomu ve vzorku.

U všech pacientů byla shromážděna preprocedurální, procedurální a postprocedurální data. Předprocedurální údaje byly: věk, pohlaví, velikost ampulárního adenomu, klinický obraz, histologie předprocedurální biopsie, endoskopické ultrazvukové hodnocení a nakonec pouze u pacientů s FAP bylo vypočítáno Spigelmanovo skóre. Procedurální údaje byly: umístění pankreatického stentu, umístění biliárního stentu, intraduktální invaze. Postprocedurální údaje byly: histologie endoskopického resekčního vzorku a histologický podtyp, „en bloc“ resekce, kompletní resekce, počet výkonů k dosažení kompletní resekce, nežádoucí příhody, potřeba operace, recidiva, histologie recidivy, management recidivy, sledovat -nahoru a přežití.

Všichni pacienti poskytli EP písemný informovaný souhlas. Tato retrospektivní studie byla schválena naší radou institucionálních hodnotitelů a poté etickou komisí.

VÝSLEDKY Primárním výsledkem studie byl technický úspěch EP, kterého bylo dosaženo, když byla splněna všechna následující kritéria: a) úplné odstranění, a to i při více sezeních b) absence reziduí při histologii (histologie <= pT1) na prvním následovat; c) recidiva úspěšná léčena endoskopií (nikoli operací). Technické selhání EP bylo zvažováno, když bylo splněno alespoň jedno z následujících kritérií: a) histologie > pT1; b) reziduální adenomatózní tkáň nevhodná pro endoskopickou resekci; c) recidiva léčená chirurgicky. Sekundárními výstupy byl počet postupů k dosažení technického úspěchu, výskyt nežádoucích účinků, výskyt recidivy, shoda histologického vyšetření před a po EP a hodnocení faktorů souvisejících s technickým úspěchem.

Nakonec byly porovnány výsledky pacientů s SAA a pacientů s FAP.