Papillectomia endoscopica per adenomi ampollari (Papillectomy)

INTRODUZIONE Gli adenomi ampollari sono tumori rari dell'apparato digerente con una prevalenza dallo 0,04% allo 0,12%, ma rappresentano una larga parte delle neoplasie del piccolo intestino. Possono originare dall'epitelio duodenale o da quello pancretobiliare; quest'ultimo sembra avere una prognosi peggiore in termini di metastasi linfonodali e invasione locale con minore sopravvivenza a lungo termine. In questi tipi di lesione è stata dimostrata la sequenza adenoma-carcinoma, come già descritto nel colon.

I sintomi sono variabili e spesso sono dovuti alla crescita della lesione che può causare ostruzione pancreatico-biliare, che porta a ittero e pancreatite, ostruzione dello sbocco gastrico, che porta a sindrome subocclusiva o dolore addominale aspecifico e, raramente, sanguinamento. Comunemente gli adenomi ampollari sono asintomatici e vengono scoperti durante l'esofagogastroduodenoscopia eseguita per diversi sintomi, come la dispepsia e la sindrome da reflusso, o durante lo screening endoscopico in pazienti con poliposi adenomatosa familiare (FAP).

La FAP è una malattia autosomica dominante causata dalla mutazione nei geni della poliposi adenomatosa coli (APC). I pazienti con FAP sviluppano polipi del colon in oltre il 90% entro i 35 anni di età, mentre il duodeno è il secondo sito più comune di formazione di polipi. Il cancro duodenale/ampullare è la seconda causa di morte per cancro nella FAP e il rischio di sviluppo è da 100 a 300 volte superiore a quello della popolazione generale ed è misurato con il punteggio di Spigelman che varia tra lo stadio I e IV sulla base del duodenale numero di polipi, dimensione, istologia e grado di displasia.

Considerato il potenziale maligno di queste lesioni, soprattutto negli adenomi ampollari sporadici (ASA), è indicata l'escissione completa. Diversamente, nei pazienti con FAP il rischio di trasformazione da adenoma ad adenocarcinoma sembra essere inferiore e la necessità di resezione è controversa. D'altra parte la gestione con sorveglianza annuale o biennale, per la documentata stabilità della situazione, è suggerita solo nei pazienti FAP quando si riscontra una minima irregolarità della papilla e si rileva una displasia di basso grado.

Negli anni passati la pancreatoduodenectomia o la resezione transduodenale, sulla base dell'invasione locale e della perizia locale, erano il trattamento standard, ma questi approcci erano gravati da alti tassi di mortalità e morbilità. Negli ultimi anni case report, serie retrospettive e prospettiche hanno dimostrato la fattibilità e la sicurezza della resezione endoscopica per adenoma ampollare benigno e per carcinoma ampollare in stadio iniziale con intento non solo diagnostico ma anche curativo. Il tasso di successo della papillectomia endoscopica (EP) varia dal 46 al 92% e il tasso di recidiva dallo 0 al 33% e, recentemente, è stata riportata la stessa efficacia con bassa morbilità rispetto alla chirurgia.

In questa esperienza monocentrica abbiamo valutato retrospettivamente i principali esiti clinici dell'EP in tutti i pazienti riferiti alla nostra unità. Successivamente è stata eseguita la stessa valutazione dividendo SAA da adenomi associati a FAP e sono stati confrontati gli esiti risultanti.

METODI Questo studio è un'analisi retrospettiva di un database raccolto in modo prospettico. Sono stati presi in considerazione tutti i pazienti consecutivi sottoposti a PE per tumore ampollare presso l'Arcispedale Santa Maria Nuova (Reggio Emilia, Italia) tra gennaio 2001 e dicembre 2015. Sono stati inclusi nell'analisi i pazienti con diagnosi di adenoma ampollare sul campione di resezione endoscopica e con almeno 24 mesi di follow-up. Pertanto, i pazienti sottoposti a EP ma senza diagnosi di adenoma o adenocarcinoma nel campione sono stati esclusi dallo studio.

Per tutti i pazienti sono stati raccolti dati preprocedurali, procedurali e postprocedurali. I dati preprocedurali erano: età, sesso, dimensioni dell'adenoma ampollare, presentazione clinica, istologia della biopsia preprocedurale, valutazione ecografica endoscopica e, infine, solo tra i pazienti con FAP, è stato calcolato il punteggio di Spigelman. I dati procedurali erano: posizionamento di stent pancreatico, posizionamento di stent biliare, invasione intraduttale. I dati postprocedurali erano: istologia del campione di resezione endoscopica e sottotipo istologico, resezione "en bloc", resezione completa, numero di procedure per ottenere una resezione completa, eventi avversi, necessità di intervento chirurgico, recidiva, istologia della recidiva, gestione della recidiva, seguire up e sopravvivenza.

Tutti i pazienti hanno fornito il consenso informato scritto a EP. Questo studio retrospettivo è stato approvato dal nostro Institutional Reviewer Board e, successivamente, dal Comitato Etico.

RISULTATI L'esito primario dello studio è stato il successo tecnico di EP, considerato raggiunto quando sono stati soddisfatti tutti i seguenti criteri: a) rimozione completa, anche in più sessioni b) assenza di residui all'istologia (istologia <= pT1) alla prima azione supplementare; c) recidiva trattata con successo mediante endoscopia (non chirurgia). Il fallimento tecnico di EP è stato considerato quando è stato soddisfatto almeno uno dei seguenti criteri: a) istologia> pT1; b) tessuto adenomatoso residuo non idoneo alla resezione endoscopica; c) recidiva trattata chirurgicamente. Gli esiti secondari erano il numero di procedure per raggiungere il successo tecnico, l'incidenza di eventi avversi, l'incidenza di recidiva, la concordanza dell'istologia pre e post EP e la valutazione dei fattori correlati al successo tecnico.

Infine sono stati confrontati i risultati dei pazienti con SAA e dei pazienti con FAP.