Эндоскопическая папиллэктомия при ампулярных аденомах (Papillectomy)

ВВЕДЕНИЕ Ампуллярные аденомы являются редкими опухолями пищеварительного тракта с распространенностью от 0,04% до 0,12%, но составляют большую часть новообразований тонкой кишки. Они могут исходить из эпителия двенадцатиперстной кишки или из панкретобилиарного; последний, по-видимому, имеет худший прогноз с точки зрения узлового метастазирования и локальной инвазии с более низкой долгосрочной выживаемостью. В этих видах поражений была продемонстрирована последовательность от аденомы до карциномы, как уже описано для толстой кишки.

Симптомы вариабельны и часто обусловлены ростом поражения, которое может вызвать панкреато-билиарную обструкцию, приводящую к желтухе и панкреатиту, обструкции выходного отдела желудка, приводящую к субокклюзионному синдрому или неспецифическим абдоминальным болям, и, редко, кровотечению. Обычно ампулярные аденомы протекают бессимптомно и обнаруживаются во время эзофагогастродуоденоскопии, проводимой по поводу нескольких симптомов, таких как диспепсия и рефлюкс-синдром, или во время эндоскопического скрининга у пациентов с семейным аденоматозным полипозом (САП).

FAP — аутосомно-доминантное заболевание, вызванное мутацией в генах аденоматозного полипоза толстой кишки (APC). У пациентов с САП к возрасту 35 лет полипы толстой кишки развиваются более чем в 90% случаев, а двенадцатиперстная кишка является вторым наиболее частым местом образования полипов. Дуоденальный/ампулярный рак является второй причиной смерти от рака при САП, а риск его развития в 100–300 раз выше, чем в общей популяции, и измеряется по шкале Шпигельмана, которая варьируется между стадиями I и IV на основе дуоденального рака. количество полипов, размер, гистология и степень дисплазии.

Учитывая злокачественный потенциал этих поражений, прежде всего при спорадических ампулярных аденомах (САА), показано полное иссечение. В противном случае у пациентов с САП риск трансформации аденомы в аденокарциному, по-видимому, ниже, и необходимость резекции остается спорной. С другой стороны, лечение с ежегодным или двухгодичным наблюдением, из-за документально подтвержденной стабильности ситуации, предлагается только у пациентов с САП, когда обнаруживается лишь минимальная неравномерность сосочка и обнаруживается дисплазия низкой степени.

В последние годы панкреатодуоденальная резекция или трансдуоденальная резекция на основании местной инвазии и местного опыта были стандартом лечения, но эти подходы были отягощены высокими показателями смертности и заболеваемости. В отчетах последних лет, ретроспективных и проспективных сериях продемонстрирована осуществимость и безопасность эндоскопической резекции доброкачественной ампулярной аденомы и ампулярной карциномы на ранней стадии не только с диагностической, но и с лечебной целью. Частота успеха эндоскопической папиллэктомии (ЭП) колеблется от 46 до 92%, а частота рецидивов - от 0 до 33%, и недавно сообщалось о такой же эффективности при низкой заболеваемости в отношении хирургии.

В этом одноцентровом опыте мы ретроспективно оценили основные клинические исходы ЭП у всех пациентов, направленных в наше отделение. Впоследствии такая же оценка была проведена, разделив SAA и аденомы, связанные с FAP, и сравнили полученные результаты.

МЕТОДЫ Это исследование представляет собой ретроспективный анализ проспективно собранной базы данных. Учитывались все последовательные пациенты, перенесшие ЭП по поводу ампулярной опухоли в больнице Arcispedale Santa Maria Nuova (Реджо-Эмилия, Италия) в период с января 2001 г. по декабрь 2015 г. В анализ были включены пациенты с диагнозом ампулярной аденомы на эндоскопическом образце резекции и с периодом наблюдения не менее 24 месяцев. Поэтому пациенты, перенесшие ЭП, но без диагноза аденомы или аденокарциномы в образце, были исключены из исследования.

Для всех пациентов были собраны предпроцедурные, процедурные и постпроцедурные данные. Допроцедурными данными были: возраст, пол, размер ампулярной аденомы, клиническая картина, гистология предпроцедурной биопсии, эндоскопическая ультразвуковая оценка и, наконец, только среди пациентов с САП рассчитывалась шкала Spigelman. Процедурные данные: стентирование поджелудочной железы, стентирование желчных протоков, внутрипротоковая инвазия. Постпроцедурные данные: гистология образца эндоскопической резекции и гистологический подтип, резекция «единым блоком», полная резекция, количество процедур для достижения полной резекции, нежелательные явления, потребность в операции, рецидив, гистология рецидива, ведение рецидива, последующее наблюдение. подъем и выживание.

Все пациенты дали письменное информированное согласие на ЭП. Это ретроспективное исследование было одобрено нашим экспертным советом, а затем комитетом по этике.

РЕЗУЛЬТАТЫ Первичным результатом исследования был технический успех ЭП, который считался достигнутым при соблюдении всех следующих критериев: а) полное удаление даже при нескольких сеансах б) отсутствие остатков при гистологическом исследовании (гистология <= pT1) при первом следовать за; в) рецидив успешно лечится с помощью эндоскопии (не хирургического вмешательства). Техническая неудача ФП считалась при соблюдении хотя бы одного из следующих критериев: а) гистология > pT1; б) остаточная аденоматозная ткань, непригодная для эндоскопической резекции; в) рецидив лечится хирургическим путем. Вторичными результатами были количество процедур для достижения технического успеха, частота нежелательных явлений, частота рецидивов, соответствие гистологии до и после ЭП и оценка факторов, связанных с техническим успехом.

Наконец, результаты пациентов с SAA и пациентов с FAP были сравнены.