Ta strona została przetłumaczona automatycznie i dokładność tłumaczenia nie jest gwarantowana. Proszę odnieść się do angielska wersja za tekst źródłowy.

Leczenie bezdechu sennego po udarze/TIA (ASAP)

10 kwietnia 2024 zaktualizowane przez: VA Office of Research and Development

Leczenie bezdechu sennego po udarze (jak najszybciej)

Skuteczna identyfikacja i leczenie czynników ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu i przemijającego ataku niedokrwiennego (TIA) jest ważne dla pacjentów, członków ich rodzin i systemów opieki zdrowotnej. Chociaż obturacyjny bezdech senny (OBS) jest znanym czynnikiem ryzyka udaru mózgu i TIA, który występuje u ponad 70% osób, które przeżyły udar/TIA, badania w kierunku OSA są rzadko wykonywane u pacjentów iw ramach systemów opieki zdrowotnej. Badanie Addressing Sleep Apnea Post-Stroke/TIA (ASAP) ma na celu poprawę wskaźników zalecanych przez wytyczne badań i leczenia OSA poprzez lokalne inicjatywy poprawy jakości (QI) prowadzone w 6 centrach medycznych VA i między nimi. ASAP określi również wpływ tych lokalnych inicjatyw QI na wskaźniki rozpoznawania OBS, leczenia OSA, nawracających zdarzeń naczyniowych i ponownych hospitalizacji.

Przegląd badań

Status

Aktywny, nie rekrutujący

Warunki

Interwencja / Leczenie

Szczegółowy opis

Około 11 000 weteranów zgłasza się rocznie do VAMC z ostrym udarem niedokrwiennym lub TIA. Podstawą profilaktyki wtórnego udaru mózgu/TIA jest zapewnienie terminowego, zgodnego z wytycznymi postępowania w zakresie naczyniowych czynników ryzyka. W ciągu ostatniej dekady OBS uznano za silny, niedodiagnozowany i niewłaściwie leczony czynnik ryzyka naczyniowo-mózgowego. OSA występuje bardzo często wśród pacjentów z udarem mózgu/TIA z częstością 60-80%. Pomimo dużej częstości występowania, 70-80% pacjentów z OSA nie jest ani diagnozowanych, ani leczonych. Nieleczony OSA wiąże się ze złymi wynikami wśród pacjentów z chorobą naczyniowo-mózgową, w tym z wyższą śmiertelnością i gorszym stanem funkcjonalnym. Podstawą terapii OSA jest dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (PAP). PAP zmniejsza nawracające zdarzenia naczyniowe, poprawia objawy neurologiczne i stan funkcjonalny u pacjentów z udarem/TIA z OSA. Dowody przemawiające za wyzdrowieniem neurologicznym są najsilniejsze, gdy interwencje są stosowane we wczesnym okresie po udarze/TIA. Wytyczne zalecają diagnozowanie i leczenie OSA u pacjentów z udarem mózgu i TIA; jednak w ramach VHA bardzo niewielu pacjentów z udarem mózgu lub TIA przechodzi badania przesiewowe w zakresie OSA. To zalecenie w wytycznych zostało częściowo oparte na badaniach klinicznych z wykorzystaniem protokołu oceny ostrego OBS opracowanego i wdrożonego przez grupę badaczy. Aby zaradzić zaobserwowanej luce w opiece, badacze proponują hybrydowe, randomizowane badanie klinowe typu I w 6 VAMC, aby zwiększyć odsetek terminowej, zgodnej z wytycznymi diagnozy i leczenia OSA wśród weteranów z udarem niedokrwiennym/TIA, a tym samym zmniejszyć nawracających incydentów naczyniowych i ponownych hospitalizacji. Badacze zidentyfikują dopasowane miejsca kontrolne dla każdego miejsca wdrożenia ASAP, aby zbadać czasowe trendy wyników wśród miejsc nieinterwencji. Na przykład badacze wykorzystają dane administracyjne do zbadania zastosowania polisomnografii u pacjentów z udarem mózgu/TIA w systemie VA i porównają zmiany w dopasowanych kontrolach z miejscami interwencji pod względem wskaźnika diagnostycznego. To samo podejście dostosowawcze zostanie zastosowane w przypadku miejsc interwencji ASAP i miejsc kontrolnych.

Typ studiów

Interwencyjne

Zapisy (Rzeczywisty)

6

Faza

  • Nie dotyczy

Kontakty i lokalizacje

Ta sekcja zawiera dane kontaktowe osób prowadzących badanie oraz informacje o tym, gdzie badanie jest przeprowadzane.

Lokalizacje studiów

  • Stany Zjednoczone
    • Connecticut
      • West Haven, Connecticut, Stany Zjednoczone, 06516-2770
        • VA Connecticut Healthcare System West Haven Campus, West Haven, CT
    • Indiana
      • Indianapolis, Indiana, Stany Zjednoczone, 46202-2884
        • Richard L. Roudebush VA Medical Center, Indianapolis, IN

Kryteria uczestnictwa

Badacze szukają osób, które pasują do określonego opisu, zwanego kryteriami kwalifikacyjnymi. Niektóre przykłady tych kryteriów to ogólny stan zdrowia danej osoby lub wcześniejsze leczenie.

Kryteria kwalifikacji

Wiek uprawniający do nauki

18 lat i starsze (Dorosły, Starszy dorosły)

Akceptuje zdrowych ochotników

Nie

Opis

Kryteria przyjęcia:

Ponieważ rekrutacja odbywała się na poziomie placówki, ASAP i VAMCS musiał mieć ponad 50 przyjęć z udarem/TIA rocznie i mieć co najmniej 1,0 FTE personelu zajmującego się przeprojektowaniem systemów

  • Miejsca zostały wybrane, ponieważ są zróżnicowane pod względem geograficznym i infrastruktury snu

    • Lokalni badacze ośrodka i ich zespoły opieki zidentyfikują pacjentów kwalifikujących się do interwencji QI, w szczególności pacjentów z udarem niedokrwiennym/TIA bez wcześniejszego rozpoznania OSA

Kryteria wyłączenia:

  • VAMC zostały wykluczone, jeśli miały <=50 przyjęć z udarem/TIA rocznie i nie miały co najmniej 1,0 FTE personelu zajmującego się przeprojektowaniem systemów

  • Lokalni badacze i ich zespoły opiekuńcze będą traktować priorytetowo ochronę pacjentów przed urazami i wykorzystają swoją wiedzę kliniczną do identyfikacji pacjentów, którzy nie byliby kandydatami do terapii PAP

    • np. opieka paliatywna/hospicjum, niemożność zastosowania terapii PAP [np. uraz ustno-twarzowy] lub przeciwwskazanie do PAP [np. niemożność odkrztuśniania wydzieliny]

Plan studiów

Ta sekcja zawiera szczegółowe informacje na temat planu badania, w tym sposób zaprojektowania badania i jego pomiary.

Jak projektuje się badanie?

Szczegóły projektu

  • Główny cel: Badania usług zdrowotnych
  • Przydział: Randomizowane
  • Model interwencyjny: Zadanie sekwencyjne
  • Maskowanie: Brak (otwarta etykieta)

Broń i interwencje

Grupa uczestników / Arm
Interwencja / Leczenie
Eksperymentalny: Aktywna implementacja — fala 1 (pierwsza i druga lokalizacja)
Ta czteroletnia ocena klina schodkowego obejmuje łącznie 6 lokalizacji. Aktywne wdrożenie jest inicjowane w 3 falach, z których każda obejmuje 2 witryny. Projekt obejmuje dwie fazy w każdym z 6 ośrodków: zmienną liczbę 7-miesięcznych okresów danych w okresie bazowym (trzy 7-miesięczne okresy dla ośrodków Wave 1, cztery 7-miesięczne okresy danych dla ośrodków Wave 2, pięć 7-miesięcznych okresów dla ośrodków Wave 2, pięć 7-miesięcznych okresów okresy danych dla witryn Fali 3), trzy 7-miesięczne okresy danych w aktywnej fazie wdrażania dla każdej fali. Witryny Wave 1 i Wave 2 będą miały również jeden 7-miesięczny okres trwałości. Konstrukcja klina schodkowego pozwala na 6 wzajemnie wykluczających się, 7-miesięcznych okresów danych. Podstawowy okres danych to czas przed datą wizyty na miejscu w punkcie odniesienia. Okres danych dotyczących aktywnej implementacji wynosi 21 miesięcy po wizycie na miejscu. Konstrukcja klina schodkowego umożliwia oszacowanie proporcji na poziomie miejsca w sześciu różnych próbkach przekrojowych. Śledczy będą mieli powtarzające się informacje w każdym miejscu. „Ramię” 1 odpowiada Fali 1.
Inny: Protokół poprawy jakości interwencji ASAP
Program interwencji obejmuje: (1) przeprojektowanie systemów Virtual Collaborative; (2) monitorowanie danych i ma na celu pomóc każdemu z 6 uczestniczących VAMC w opracowaniu, wdrożeniu i ocenie wdrożenia protokołu badań ostrego OSA i leczenia pacjentów z udarem niedokrwiennym/TIA. Ośrodki wybiorą strategię diagnostyczną (tj. bezobsługową polisomnografię [PSG]/domowy test snu [HST], PSG w laboratorium, bezpośrednio do automatycznego miareczkowania [auto]-PAP) i strategię terapeutyczną (tj. PAP w laboratorium miareczkowanie, auto-PAP). W interwencji zastosowane zostaną 3 strategie wdrażania: (1) lokalna adaptacja; (2) ułatwienia zewnętrzne oraz; (3) audyt i informacje zwrotne.
Eksperymentalny: Aktywna implementacja — Fala 2 (Ośrodki trzecia i czwarta)
Ta czteroletnia ocena klina schodkowego obejmuje łącznie 6 lokalizacji. Aktywne wdrożenie jest inicjowane w 3 falach, z których każda obejmuje 2 witryny. Projekt obejmuje dwie fazy w każdym z 6 ośrodków: zmienną liczbę 7-miesięcznych okresów danych w okresie bazowym (trzy 7-miesięczne okresy dla ośrodków Wave 1, cztery 7-miesięczne okresy danych dla ośrodków Wave 2, pięć 7-miesięcznych okresów dla ośrodków Wave 2, pięć 7-miesięcznych okresów okresy danych dla witryn Fali 3), trzy 7-miesięczne okresy danych w aktywnej fazie wdrażania dla każdej fali. Witryny Wave 1 i Wave 2 będą miały również jeden 7-miesięczny okres trwałości. Konstrukcja klina schodkowego pozwala na 6 wzajemnie wykluczających się, 7-miesięcznych okresów danych. Podstawowy okres danych to czas przed datą wizyty na miejscu w punkcie odniesienia. Okres danych dotyczących aktywnej implementacji wynosi 21 miesięcy po wizycie na miejscu. Konstrukcja klina schodkowego umożliwia oszacowanie proporcji na poziomie miejsca w sześciu różnych próbkach przekrojowych. Śledczy będą mieli powtarzające się informacje w każdym miejscu. „Ramię” 2 odpowiada fali 2.
Inny: Protokół poprawy jakości interwencji ASAP
Program interwencji obejmuje: (1) przeprojektowanie systemów Virtual Collaborative; (2) monitorowanie danych i ma na celu pomóc każdemu z 6 uczestniczących VAMC w opracowaniu, wdrożeniu i ocenie wdrożenia protokołu badań ostrego OSA i leczenia pacjentów z udarem niedokrwiennym/TIA. Ośrodki wybiorą strategię diagnostyczną (tj. bezobsługową polisomnografię [PSG]/domowy test snu [HST], PSG w laboratorium, bezpośrednio do automatycznego miareczkowania [auto]-PAP) i strategię terapeutyczną (tj. PAP w laboratorium miareczkowanie, auto-PAP). W interwencji zastosowane zostaną 3 strategie wdrażania: (1) lokalna adaptacja; (2) ułatwienia zewnętrzne oraz; (3) audyt i informacje zwrotne.
Eksperymentalny: Aktywna implementacja – fala 3 (piąta i szósta lokalizacja)
Ta czteroletnia ocena klina schodkowego obejmuje łącznie 6 lokalizacji. Aktywne wdrożenie jest inicjowane w 3 falach, z których każda obejmuje 2 witryny. Projekt obejmuje dwie fazy w każdym z 6 ośrodków: zmienną liczbę 7-miesięcznych okresów danych w okresie bazowym (trzy 7-miesięczne okresy dla ośrodków Wave 1, cztery 7-miesięczne okresy danych dla ośrodków Wave 2, pięć 7-miesięcznych okresów dla ośrodków Wave 2, pięć 7-miesięcznych okresów okresy danych dla witryn Fali 3), trzy 7-miesięczne okresy danych w aktywnej fazie wdrażania dla każdej fali. Witryny Wave 1 i Wave 2 będą miały również jeden 7-miesięczny okres trwałości. Konstrukcja klina schodkowego pozwala na 6 wzajemnie wykluczających się, 7-miesięcznych okresów danych. Podstawowy okres danych to czas przed datą wizyty na miejscu w punkcie odniesienia. Okres danych dotyczących aktywnej implementacji wynosi 21 miesięcy po wizycie na miejscu. Konstrukcja klina schodkowego umożliwia oszacowanie proporcji na poziomie miejsca w sześciu różnych próbkach przekrojowych. Śledczy będą mieli powtarzające się informacje w każdym miejscu. „Ramię” 3 odpowiada fali 3.
Inny: Protokół poprawy jakości interwencji ASAP
Program interwencji obejmuje: (1) przeprojektowanie systemów Virtual Collaborative; (2) monitorowanie danych i ma na celu pomóc każdemu z 6 uczestniczących VAMC w opracowaniu, wdrożeniu i ocenie wdrożenia protokołu badań ostrego OSA i leczenia pacjentów z udarem niedokrwiennym/TIA. Ośrodki wybiorą strategię diagnostyczną (tj. bezobsługową polisomnografię [PSG]/domowy test snu [HST], PSG w laboratorium, bezpośrednio do automatycznego miareczkowania [auto]-PAP) i strategię terapeutyczną (tj. PAP w laboratorium miareczkowanie, auto-PAP). W interwencji zastosowane zostaną 3 strategie wdrażania: (1) lokalna adaptacja; (2) ułatwienia zewnętrzne oraz; (3) audyt i informacje zwrotne.

Co mierzy badanie?

Podstawowe miary wyniku

Miara wyniku
Opis środka
Ramy czasowe
Częstość diagnostyki OSA na poziomie ośrodka
Ramy czasowe: 30 dni
Ukończenie PSG lub rozpoczęcie auto-PAP w ciągu 30 dni od prezentacji udaru wskazującego lub TIA
30 dni

Miary wyników drugorzędnych

Miara wyniku
Opis środka
Ramy czasowe
Wskaźnik leczenia na poziomie placówki
Ramy czasowe: 30 dni
Wszczęcie PAP w ciągu 30 dni od zgłoszenia do placówki. W przypadku tego wyniku mianownikiem będą pacjenci z rozpoznaniem OSA. Pacjenci z wcześniejszym rozpoznaniem bezdechu sennego oraz ci, którzy umrą w ciągu 7 dni od zgłoszenia, zostaną wykluczeni. Ponieważ mianownik w tej drugorzędowej miarze skuteczności obejmuje pacjentów, u których rozpoznano OBS, jest on zmienny i zależy od pierwotnego wyniku skuteczności wskaźnika diagnostycznego.
30 dni
Częstość nawracających zdarzeń naczyniowych na poziomie ośrodka
Ramy czasowe: 90 dni
Udar, zawał mięśnia sercowego (MI), ostry zespół wieńcowy (ACS), hospitalizacja z powodu zastoinowej niewydolności serca (CHF) i śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny. Częstość nawracających zdarzeń naczyniowych mierzy się od dnia zgłoszenia (np. na oddział ratunkowy), który może być taki sam jak lub przed dniem przyjęcia.
90 dni
Wskaźnik readmisji ze wszystkich przyczyn na poziomie placówki
Ramy czasowe: 90 dni
Obejmuje przyjęcie do szpitala z dowolnej przyczyny w placówce opieki doraźnej w Wirginii lub poza Wirginią.
90 dni
Wskaźnik leczenia na poziomie placówki (leczenie dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych i niedodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych)
Ramy czasowe: 30 dni
Rozpoczęcie leczenia PAP lub non-PAP w ciągu 30 dni od zgłoszenia do placówki. W przypadku tego wyniku mianownikiem będą pacjenci z rozpoznaniem OSA. Pacjenci z wcześniejszym rozpoznaniem bezdechu sennego oraz ci, którzy umrą w ciągu 7 dni od zgłoszenia, zostaną wykluczeni. Ponieważ mianownik w tej drugorzędowej miarze skuteczności obejmuje pacjentów, u których rozpoznano OBS, jest on zmienny i zależy od pierwotnego wyniku skuteczności wskaźnika diagnostycznego.
30 dni

Inne miary wyników

Miara wyniku
Opis środka
Ramy czasowe
Efekt wdrożenia - Adaptacja
Ramy czasowe: Mierzone w trakcie aktywnych okresów wdrażania i trwałości
Informacje dotyczące wdrożenia ostrych metod diagnozowania i leczenia OSA będą zbierane w każdym ośrodku na bieżąco podczas krótkich rozmów telefonicznych co miesiąc pomiędzy lokalnym RZS i/lub lokalnym mistrzem a członkami zespołu wdrożeniowego ASAP z wykorzystaniem „lokalnej adaptacji w czasie rzeczywistym system śledzenia” opracowany przez zespół śledczych VA. Lokalne adaptacje będą również rejestrowane przez lokalne RA w odpowiedzi na comiesięczne oceny lokalizacji.
Mierzone w trakcie aktywnych okresów wdrażania i trwałości
Ułatwienie zewnętrzne
Ramy czasowe: Mierzone w trakcie aktywnych okresów wdrażania i trwałości
Facylitacja zewnętrzna zmienia się w czasie w zależności od potrzeb zespołu. Jednak podstawowe elementy budowania relacji, szkolenia metod, komunikacji, ułatwiania zespołowego rozwiązywania problemów i monitorowania wyników w czasie zostaną zachowane dzięki zewnętrznej facylitacji ze strony osoby posiadającej czarny pas Lean Six Sigma, doświadczonej w pracy z QI udaru oraz badaczy ASAP doświadczonych w wdrażanie programów poudarowych/TIA OSA. Zewnętrzne działania facylitacyjne będą rejestrowane i później klasyfikowane według rodzaju kontaktu, tematu i dawki/czasu trwania.
Mierzone w trakcie aktywnych okresów wdrażania i trwałości
Audyt i informacja zwrotna
Ramy czasowe: Mierzone w trakcie aktywnych okresów wdrażania i trwałości
Aby wesprzeć wykorzystanie danych w witrynach, lokalne zespoły przejdą wyraźne szkolenie w zakresie refleksji i oceny zespołowej, wyznaczania celów i planowania. Spotykając się w grupie, lokalne zespoły będą zachęcane do formalnego zadawania pytań typu: „Jak nam idzie?” i udzielania na nie odpowiedzi. „Czy jesteśmy tam, gdzie chcemy być?” „Jakie cele dotyczące wydajności chcemy ustawić jako docelowe?” „Co musimy zrobić, aby osiągnąć nasze cele?” „Skąd będziemy wiedzieć, jak daleko lub jak blisko jesteśmy do trafienia w nasze cele?” Wykorzystanie danych będzie monitorowane przez internetową platformę danych znaną jako „hub” ASAP.
Mierzone w trakcie aktywnych okresów wdrażania i trwałości
Zrównoważony rozwój – analiza metodami mieszanymi
Ramy czasowe: Mierzone przez cały okres trwałości
Analiza trwałości będzie obejmowała: porównanie zmiany wskaźnika diagnostycznego od okresu danych bazowych do okresu trwałości. Zostanie to uzyskane z modeli wielopoziomowych, jak opisano dla analizy celu 1. Badacze zbadają, czy ośrodki, które wykorzystują HST jako podstawowe podejście diagnostyczne, które nadal aktywnie przeglądają dane z audytu i informacji zwrotnych oraz które mają mistrzów, którzy nadal angażują się w przeprojektowywanie systemów, wykazują największą trwałość programu.
Mierzone przez cały okres trwałości
Zrównoważony rozwój — narzędzie do oceny zrównoważonego rozwoju programu (PSAT)
Ramy czasowe: Mierzone przed i na koniec aktywnego okresu wdrażania oraz na koniec okresu trwałości
Osoby, które wyrażą zgodę na udział, otrzymają link umożliwiający wypełnienie narzędzia oceny trwałości programu (PSAT), narzędzia online, które umożliwia użytkownikom: (1) zrozumienie czynników związanych ze zrównoważonym rozwojem; (2) ocenić trwałość programu; (3) dokonać przeglądu swojego raportu dotyczącego zrównoważonego rozwoju oraz; (4) opracować plan działania w celu zwiększenia szans na trwałość programu. To narzędzie ocenia ogólną zdolność instrumentu do zrównoważonego rozwoju oraz w poszczególnych dziedzinach: wsparcie środowiskowe, stabilność finansowania, partnerstwa, zdolności organizacyjne, adaptacja programu, komunikacja i planowanie strategiczne. To narzędzie generuje raporty, klasyfikując obiekt od 1 (niewielki lub żaden) do 7 (w dużym stopniu) i zawiera wskazówki dotyczące obszarów, którymi można się zająć, aby zmaksymalizować zrównoważony rozwój.
Mierzone przed i na koniec aktywnego okresu wdrażania oraz na koniec okresu trwałości

Współpracownicy i badacze

Tutaj znajdziesz osoby i organizacje zaangażowane w to badanie.

Sponsor

VA Office of Research and Development

Śledczy

  • Główny śledczy: Jason Jonathon Sico, MD MHS, VA Connecticut Healthcare System West Haven Campus, West Haven, CT
  • Główny śledczy: Dawn M. Bravata, MD, Richard L. Roudebush VA Medical Center, Indianapolis, IN

Publikacje i pomocne linki

Osoba odpowiedzialna za wprowadzenie informacji o badaniu dobrowolnie udostępnia te publikacje. Mogą one dotyczyć wszystkiego, co jest związane z badaniem.

Publikacje ogólne

Daty zapisu na studia

Daty te śledzą postęp w przesyłaniu rekordów badań i podsumowań wyników do ClinicalTrials.gov. Zapisy badań i zgłoszone wyniki są przeglądane przez National Library of Medicine (NLM), aby upewnić się, że spełniają określone standardy kontroli jakości, zanim zostaną opublikowane na publicznej stronie internetowej.

Główne daty studiów

Rozpoczęcie studiów (Rzeczywisty)

2 kwietnia 2020

Zakończenie podstawowe (Rzeczywisty)

30 września 2023

Ukończenie studiów (Szacowany)

31 lipca 2024

Daty rejestracji na studia

Pierwszy przesłany

24 marca 2020

Pierwszy przesłany, który spełnia kryteria kontroli jakości

24 marca 2020

Pierwszy wysłany (Rzeczywisty)

26 marca 2020

Aktualizacje rekordów badań

Ostatnia wysłana aktualizacja (Rzeczywisty)

12 kwietnia 2024

Ostatnia przesłana aktualizacja, która spełniała kryteria kontroli jakości

10 kwietnia 2024

Ostatnia weryfikacja

1 kwietnia 2024

Więcej informacji

Terminy związane z tym badaniem

Słowa kluczowe

Dodatkowe istotne warunki MeSH

Inne numery identyfikacyjne badania

  • IIR 16-211
  • 1I01HX002324-01A2 (Grant/umowa NIH USA)

Plan dla danych uczestnika indywidualnego (IPD)

Planujesz udostępniać dane poszczególnych uczestników (IPD)?

NIE

Informacje o lekach i urządzeniach, dokumenty badawcze

Bada produkt leczniczy regulowany przez amerykańską FDA

Nie

Bada produkt urządzenia regulowany przez amerykańską FDA

Nie

produkt wyprodukowany i wyeksportowany z USA

Nie

Te informacje zostały pobrane bezpośrednio ze strony internetowej clinicaltrials.gov bez żadnych zmian. Jeśli chcesz zmienić, usunąć lub zaktualizować dane swojego badania, skontaktuj się z register@clinicaltrials.gov. Gdy tylko zmiana zostanie wprowadzona na stronie clinicaltrials.gov, zostanie ona automatycznie zaktualizowana również na naszej stronie internetowej .

Badania kliniczne na Udar niedokrwienny

Wyszukaj podobne próby

Sponsorzy i współpracownicy

Warunki medyczne

Interwencje lekowe

CROs by country

CROs in Madagascar

Warunki

Rzadkie choroby

Interwencje lekowe

Suplementy diety

Sponsor / Współpracownicy

Lokalizacje

Subskrybuj