Zmienność glikemii w ostrym udarze (G-VAS)

Chorzy na cukrzycę, którzy przebyli udar, mają gorsze wyniki (Burton JK i in. 2019; Muir KW i in. 2011; Masrur S i in. 2015). Dowody na ścisłą kontrolę glikemii (np. brak utrzymania poziomu glukozy we krwi między 4,0 a ~7,5 mmol/l) w dniach bezpośrednio po udarze; badania nie wykazały poprawy wyników i odnotowały wyższe wskaźniki hipoglikemii u pacjentów intensywnie leczonych (Bellolio MF i wsp. 2014; American Heart Association. 2019). Jednak wytyczne National Institute for Health and Care Excellence Guidance stwierdzają, że „Osoby z ostrym udarem powinny być leczone w celu utrzymania stężenia glukozy we krwi między 4 a 11 mmol/L, a hiperglikemia (określana zarówno na podstawie stężenia glukozy we krwi przy przyjęciu, jak i HbA1c) wiąże się z niepożądanymi skutkami (Narodowy Instytut Doskonałości Zdrowia i Opieki. 2017). W praktyce utrzymanie poziomu glukozy we krwi poniżej 12 mmol/L u osób po ostrym udarze może być trudne, zwłaszcza gdy wymagane jest żywienie rodziców.

Przerywany pomiar glukozy i pomiary glikacji białek dostarczają ograniczonych informacji na temat dynamicznych zmian glukozy w czasie i nie uwzględniają zmienności stężeń glukozy. Zmienność glikemii (GV) jest konsekwencją wielu czynników endogennych i egzogennych i jest zmienną mierzalną.

Do pomiaru GV wymagana jest seria danych z wartościami glukozy. Mogą one pochodzić z ciągłego monitorowania glikemii i mogą dotyczyć jednego okresu czasu (takiego jak dzień) lub kilku okresów, umożliwiając porównania między okresami. Początkowe metodologie obliczania GV zostały zdefiniowane dla danych z samokontroli, a nowsze metodologie zostały specjalnie zaprojektowane dla danych z ciągłego monitorowania.

Nie ma zdefiniowanego minimalnego czasu potrzebnego do obliczenia zadowalającej zmienności glikemii, ale podobnie jak w przypadku wszystkich miar statystycznych, im większy zbiór danych, tym bardziej wiarygodne są wskaźniki. Stężenie glukozy nie ma rozkładu normalnego wokół średniej. Dystrybucja glukozy ma długi „ogon”, rozciągający się do zakresu hiperglikemii. Miary takie jak odchylenie standardowe nie uwzględniają tego asymetrycznego rozkładu i dlatego są stosunkowo niewrażliwe na hipoglikemię. Hipoglikemia stanowi istotną barierę w poprawie kontroli glikemii i jest źródłem niepokoju u chorych na cukrzycę. Nie tylko to, że jest nieprzyjemne, wiąże się z chorobowością i śmiertelnością oraz przyczynia się do globalnego obciążenia zdrowotnego i finansowego związanego z cukrzycą.

Dane in vitro sugerują, że GV jest bardziej szkodliwy niż utrzymująca się hiperglikemia. Ludzkie komórki śródbłonka żyły pępowinowej wystawione na działanie glukozy o naprzemiennym stężeniu od 5 do 20 mmol/l co 24 godziny wykazują znacznie większą apoptozę niż komórki wystawione na stałe stężenie 5 mmol/l lub 20 mmol/l przez 14 dni (Risso A i in. 2001 ). Wykorzystując te same stałe i zmienne stężenia glukozy w ludzkich komórkach śródbłonka żyły pępowinowej, nadprodukcja reaktywnych form tlenu jest najwyższa przy oscylujących stężeniach glukozy (Quagliaro L, et al. 2003). W tej samej sekwencji badań ekspresja cytokiny IL-6 była najwyższa przy oscylujących stężeniach glukozy (Piconi L i in. 2004).

W ludzkich komórkach kanalików proksymalnych narażonych na zwiększone stężenie glukozy (25 mmol/l), wzrost komórek, synteza kolagenu i wytwarzanie cytokin są podwyższone, co dodatkowo wzrasta poprzez oscylację stężenia glukozy między 25 mmol/l a 6,1 mmol/l (Jones SC, i wsp. 1999).

W scenariuszu intensywnej opieki, w którym kontrola glikemii jest uważana za ważną, nawet u osób bez cukrzycy, zmienność wiąże się ze śmiertelnością. U 7049 krytycznie chorych SD stężeń glukozy we krwi było istotnym niezależnym predyktorem śmiertelności na oddziale intensywnej terapii iw szpitalu (Egi M i in. 2006). Dane te zostały potwierdzone przez innych autorów u 3250 osób z pięciokrotnym wzrostem śmiertelności między najniższym a najwyższym kwartylem odchylenia standardowego (Calles-Escandon J i in. 2010) oraz u 5728 pacjentów w badaniu, które wykazało, że duża zmienność któremu towarzyszył wysoki średni poziom glukozy, powodował najwyższą śmiertelność (Hermanides J, et al. 2010). Dane te zostały również przedstawione na oddziale intensywnej terapii pediatrycznej, gdzie retrospektywny przegląd 1094 pacjentów wykazał, że osoby z najwyższym kwintylem zmienności glikemii miały dłuższy czas pobytu i znacznie podwyższoną śmiertelność (Wintergerst KA i wsp. 2006).

U osób po udarze mózgu GV badano u osób z cukrzycą i bez cukrzycy za pomocą testu glukozy z palca. Zwiększona GV w 1. dniu po ostrym udarze niedokrwiennym była związana ze złymi wynikami funkcjonalnymi przy wypisie ze szpitala, ale efekt ten został utracony po 3 miesiącach obserwacji (Camara-Lemarroy i wsp. 2016.). Wczesne pogorszenie stanu neurologicznego w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu było również związane z GV (Hui i wsp. 2018). U osób bez cukrzycy bardziej wyraźne odpowiedzi hiperglikemiczne na stres, mierzone za pomocą ciągłego monitorowania glikemii w ciągu pierwszych 72 godzin po ostrym udarze mózgu, wiązały się ze śmiercią lub uzależnieniem od 3 miesiące (Wada i in. 2018).