Variabilidade glicêmica no AVC agudo (G-VAS)

Pessoas com diabetes que sofrem um derrame têm resultados piores (Burton JK et al. 2019; Muir KW et al. 2011; Masrur S et al. 2015). Evidência de controle glicêmico rigoroso (por exemplo, falta manter a glicemia entre 4,0 e ~7,5mmol/L) nos dias imediatamente após o AVC; estudos não mostraram melhores resultados e observaram taxas mais altas de hipoglicemia em pacientes tratados intensivamente (Bellolio MF et al. 2014; American Heart Association. 2019). No entanto, o National Institute for Health and Care Excellence Guidance afirma que, 'Pessoas com AVC agudo devem ser tratadas para manter uma concentração de glicose no sangue entre 4 e 11mmol/L e a hiperglicemia (determinada pela glicemia de admissão e HbA1c) está associada a resultados adversos (Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados. 2017). Na prática, manter os níveis de glicose no sangue abaixo de 12mmol/L em pessoas com AVC agudo pode ser um desafio, principalmente quando a alimentação dos pais é necessária.

A medição intermitente de glicose e as medidas de glicação de proteínas fornecem informações limitadas sobre as mudanças dinâmicas na glicose ao longo do tempo e não levam em consideração a variabilidade nas concentrações de glicose. A variabilidade glicêmica (GV) é consequência de múltiplos fatores endógenos e exógenos e é uma variável mensurável.

Para medir GV, é necessária uma série de dados de valores de glicose. Estes podem ser derivados do monitoramento contínuo da glicose e podem ser de um período de tempo (como um dia) ou de vários períodos, permitindo comparações entre os períodos. Metodologias iniciais para cálculo de GV foram definidas para dados de automonitoramento e metodologias mais recentes foram expressamente projetadas para dados de monitoramento contínuo.

Não há um período de tempo mínimo definido para o cálculo satisfatório da variabilidade glicêmica, mas, como acontece com todas as medidas estatísticas, quanto maior o conjunto de dados, mais robustas são as métricas. A concentração de glicose não é normalmente distribuída em torno da média. Há uma longa 'cauda' na distribuição de glicose que se estende até a faixa hiperglicêmica. Medidas como o desvio padrão não levam em consideração essa distribuição assimétrica e, portanto, são relativamente insensíveis à hipoglicemia. A hipoglicemia é uma barreira significativa para melhorar o controle glicêmico e é uma fonte de ansiedade para as pessoas com diabetes. Além disso, é desagradável, está associado à morbidade e mortalidade e contribui para a saúde global e carga financeira do diabetes.

Dados in vitro sugeriram que a GV é mais deletéria do que a hiperglicemia consistente. As células endoteliais da veia umbilical humana expostas a uma concentração de glicose alternando entre 5 e 20mmol/L a cada 24 horas mostram significativamente mais apoptose do que as células expostas a uma concentração constante de 5mmol/L ou 20mmol/L durante 14 dias (Risso A, et al. 2001 ). Usando as mesmas concentrações constantes e alternadas de glicose em células endoteliais da veia umbilical humana, a superprodução de espécies reativas de oxigênio é maior com concentrações oscilantes de glicose (Quagliaro L, et al. 2003). Na mesma sequência de estudos, a expressão da citocina IL-6 foi maior com concentrações oscilantes de glicose (Piconi L, et al. 2004).

Em células tubulares proximais humanas expostas a concentrações aumentadas de glicose (25mmol/L), o crescimento celular, a síntese de colágeno e a produção de citocinas são elevados, e isso é aumentado ainda mais pela oscilação da concentração de glicose entre 25mmol/L e 6,1mmol/L (Jones SC, e outros 1999).

No cenário de cuidados intensivos, onde o controle glicêmico é considerado importante, mesmo em pessoas sem diabetes, a variabilidade está associada à mortalidade. Em 7.049 indivíduos gravemente doentes, o DP das concentrações de glicose no sangue foi um preditor independente significativo de mortalidade na unidade de terapia intensiva e no hospital (Egi M, et al. 2006). Esses dados foram confirmados por outros autores em 3.250 indivíduos com aumento de cinco vezes na mortalidade entre os quartis mais baixo e mais alto do desvio padrão (Calles-Escandon J, et al. 2010) e em 5.728 pacientes em um estudo que demonstrou que a alta variabilidade acompanhada por uma alta média de glicose conferiu a maior mortalidade (Hermanides J, et al. 2010). Esses dados também foram mostrados em uma unidade de terapia intensiva pediátrica, onde uma revisão retrospectiva de 1.094 pacientes mostrou que aqueles no quintil mais alto de variabilidade glicêmica tiveram maior tempo de internação e mortalidade significativamente elevada (Wintergerst KA, et al. 2006).

Em pessoas com AVC, o GV foi investigado em pessoas com e sem diabetes usando teste de glicose por picada no dedo. O aumento do GV ​​no dia 1 após AVC isquêmico agudo foi associado a um resultado funcional ruim na alta hospitalar, mas esse efeito foi perdido em 3 meses de acompanhamento (Camara-Lemarroy et al. 2016). A deterioração neurológica precoce no AVC isquêmico agudo também foi associada à GV (Hui et al. 2018) Em pessoas sem diabetes, respostas hiperglicêmicas de estresse mais pronunciadas medidas pelo monitoramento contínuo da glicose nas primeiras 72 horas após o AVC agudo foram associadas à morte ou dependência em 3 meses (Wada et al. 2018).