Variabilité glycémique dans l'AVC aigu (G-VAS)

Les personnes atteintes de diabète qui ont subi un AVC ont de moins bons résultats (Burton JK et al. 2019 ; Muir KW et al. 2011 ; Masrur S et al. 2015). Preuve d'un contrôle strict de la glycémie (par ex. le maintien de la glycémie entre 4,0 et ~7,5 mmol/L) les jours suivant immédiatement l'AVC fait défaut ; les études n'ont pas montré d'amélioration des résultats et ont noté des taux plus élevés d'hypoglycémie chez les patients traités intensivement (Bellolio MF et al. 2014 ; American Heart Association. 2019). Cependant, le National Institute for Health and Care Excellence Guidance stipule que « les personnes victimes d'un AVC aigu doivent être traitées pour maintenir une concentration de glucose dans le sang entre 4 et 11 mmol/L et l'hyperglycémie (déterminée à la fois par la glycémie à l'admission et l'HbA1c) est associée à des effets indésirables. (Institut national pour l'excellence de la santé et des soins. 2017). En pratique, maintenir la glycémie en dessous de 12 mmol/L chez les personnes victimes d'un AVC aigu peut être difficile, en particulier lorsque l'alimentation parentale est nécessaire.

La mesure intermittente du glucose et les mesures de la glycation des protéines fournissent des informations limitées sur les changements dynamiques du glucose au fil du temps et ne tiennent pas compte de la variabilité des concentrations de glucose. La variabilité glycémique (VG) est la conséquence de multiples facteurs endogènes et exogènes et est une variable mesurable.

Pour mesurer la GV, une série de données de valeurs de glucose est nécessaire. Ceux-ci peuvent être dérivés d'une surveillance continue de la glycémie et peuvent se situer dans une période de temps (comme un jour) ou sur plusieurs périodes, permettant des comparaisons entre les périodes. Les méthodologies initiales de calcul de la GV ont été définies pour les données d'auto-surveillance et de nouvelles méthodologies ont été expressément conçues pour les données de surveillance continue.

Il n'y a pas de durée minimale définie pour un calcul satisfaisant de la variabilité glycémique mais, comme pour toutes les mesures statistiques, plus l'ensemble de données est grand, plus les mesures sont robustes. La concentration de glucose n'est pas distribuée normalement autour de la moyenne. Il y a une longue « queue » à la distribution du glucose qui s'étend dans la plage hyperglycémique. Des mesures telles que l'écart-type ne tiennent pas compte de cette distribution asymétrique et sont donc relativement insensibles à l'hypoglycémie. L'hypoglycémie est un obstacle important à l'amélioration du contrôle glycémique et est une source d'anxiété pour les personnes atteintes de diabète. Non seulement cela, il est désagréable, est associé à la morbidité et à la mortalité et contribue au fardeau mondial des soins de santé et financier du diabète.

Les données in vitro ont suggéré que la GV est plus délétère que l'hyperglycémie constante. Les cellules endothéliales de la veine ombilicale humaine exposées à une concentration de glucose alternant entre 5 et 20 mmol/L toutes les 24 heures montrent significativement plus d'apoptose que les cellules exposées à une concentration constante de 5 mmol/L ou 20 mmol/L pendant 14 jours (Risso A, et al. 2001 ). En utilisant les mêmes concentrations de glucose constantes et alternées dans les cellules endothéliales de la veine ombilicale humaine, la surproduction d'espèces réactives de l'oxygène est la plus élevée avec des concentrations de glucose oscillantes (Quagliaro L, et al. 2003). Dans la même séquence d'études, l'expression de la cytokine IL-6 était la plus élevée avec des concentrations de glucose oscillantes (Piconi L, et al. 2004).

Dans les cellules tubulaires proximales humaines exposées à des concentrations accrues de glucose (25 mmol/L), la croissance cellulaire, la synthèse de collagène et la production de cytokines sont élevées, et cela est encore augmenté en faisant osciller la concentration de glucose entre 25 mmol/L et 6,1 mmol/L (Jones SC, et al. 1999).

Dans le scénario de soins intensifs, où le contrôle de la glycémie est considéré comme important, même chez les personnes non diabétiques, la variabilité est associée à la mortalité. Chez 7 049 sujets gravement malades, l'écart-type des concentrations de glucose dans le sang était un prédicteur indépendant significatif de la mortalité dans l'unité de soins intensifs et à l'hôpital (Egi M, et al. 2006). Ces données ont été confirmées par d'autres auteurs chez 3250 sujets avec une mortalité multipliée par cinq entre les quartiles inférieur et supérieur de l'écart type (Calles-Escandon J, et al. 2010) et chez 5728 patients dans une étude qui a démontré qu'une forte variabilité accompagnée d'une glycémie moyenne élevée conférait la mortalité la plus élevée (Hermanides J, et al. 2010). Ces données ont également été présentées dans une unité de soins intensifs pédiatriques où une revue rétrospective de 1094 patients a montré que ceux du quintile le plus élevé de variabilité glycémique avaient une durée de séjour plus longue et une mortalité significativement élevée (Wintergerst KA, et al. 2006).

Chez les personnes ayant subi un AVC, la GV a été étudiée chez les personnes atteintes de diabète et non diabétiques à l'aide d'un test de glycémie par piqûre au doigt. L'augmentation de la GV au jour 1 après un AVC ischémique aigu a été associée à un mauvais résultat fonctionnel à la sortie de l'hôpital, mais cet effet a été perdu après 3 mois de suivi (Camara-Lemarroy et al. 2016.). La détérioration neurologique précoce de l'AVC ischémique aigu a également été associée à la GV (Hui et al. 2018) Chez les personnes non diabétiques, des réponses hyperglycémiques de stress plus prononcées mesurées par une surveillance continue de la glycémie au cours des 72 premières heures après l'AVC aigu ont été associées au décès ou à la dépendance au 3 mois (Wada et al. 2018).