Glykämische Variabilität bei akutem Schlaganfall (G-VAS)

Menschen mit Diabetes, die einen Schlaganfall erleiden, haben schlechtere Ergebnisse (Burton JK et al. 2019; Muir KW et al. 2011; Masrur S et al. 2015). Hinweise auf eine strenge Blutzuckerkontrolle (z. B. Die Aufrechterhaltung eines Blutzuckerspiegels zwischen 4,0 und ~7,5 mmol/l an den Tagen unmittelbar nach dem Schlaganfall fehlt; Studien haben keine verbesserten Ergebnisse gezeigt und höhere Hypoglykämieraten bei intensiv behandelten Patienten festgestellt (Bellolio MF et al. 2014; American Heart Association). 2019). Allerdings gibt das National Institute for Health and Care Excellence Guidance an, dass „Menschen mit akutem Schlaganfall behandelt werden sollten, um eine Blutzuckerkonzentration zwischen 4 und 11 mmol/L aufrechtzuerhalten, und Hyperglykämie (bestimmt sowohl durch den Aufnahmeblutzucker als auch durch HbA1c) ist mit unerwünschten Folgen verbunden.“ (Nationales Institut für Gesundheits- und Pflegeexzellenz. 2017). In der Praxis kann es eine Herausforderung sein, den Blutzuckerspiegel bei Menschen mit akutem Schlaganfall unter 12 mmol/L zu halten, insbesondere wenn eine elterliche Ernährung erforderlich ist.

Intermittierende Glukosemessungen und Messungen der Proteinglykation liefern nur begrenzte Informationen über die dynamischen Veränderungen der Glukose im Laufe der Zeit und berücksichtigen nicht die Variabilität der Glukosekonzentrationen. Die glykämische Variabilität (GV) ist die Folge mehrerer endogener und exogener Faktoren und eine messbare Variable.

Zur Messung des GV ist eine Datenreihe von Glukosewerten erforderlich. Diese können aus einer kontinuierlichen Glukoseüberwachung abgeleitet werden und innerhalb eines Zeitraums (z. B. eines Tages) oder über mehrere Zeiträume hinweg erfolgen, sodass Vergleiche zwischen Zeiträumen möglich sind. Erste Methoden zur GV-Berechnung wurden für Selbstüberwachungsdaten definiert und neuere Methoden wurden ausdrücklich für kontinuierliche Überwachungsdaten entwickelt.

Es gibt keine Mindestdauer für eine zufriedenstellende Berechnung der glykämischen Variabilität, aber wie bei allen statistischen Messungen gilt: Je größer der Datensatz, desto robuster sind die Messwerte. Die Glukosekonzentration ist nicht normal über den Mittelwert verteilt. Es gibt einen langen „Schwanz“ der Glukoseverteilung, der bis in den hyperglykämischen Bereich reicht. Maße wie die Standardabweichung berücksichtigen diese asymmetrische Verteilung nicht und sind daher relativ unempfindlich gegenüber Hypoglykämie. Hypoglykämie stellt ein erhebliches Hindernis für eine Verbesserung der Blutzuckerkontrolle dar und löst bei Diabetikern Ängste aus. Darüber hinaus ist es unangenehm, geht mit Morbidität und Mortalität einher und trägt zur weltweiten Gesundheitsversorgung und finanziellen Belastung durch Diabetes bei.

In-vitro-Daten deuten darauf hin, dass GV schädlicher ist als eine anhaltende Hyperglykämie. Endothelzellen der menschlichen Nabelschnurvene, die alle 24 Stunden einer Glukosekonzentration ausgesetzt werden, die zwischen 5 und 20 mmol/L wechselt, zeigen deutlich mehr Apoptose als Zellen, die über 14 Tage einer konstanten Konzentration von 5 mmol/L oder 20 mmol/L ausgesetzt sind (Risso A, et al. 2001). ). Unter Verwendung der gleichen konstanten und wechselnden Glukosekonzentrationen in menschlichen Endothelzellen der Nabelschnurvene ist die Überproduktion reaktiver Sauerstoffspezies bei schwankenden Glukosekonzentrationen am höchsten (Quagliaro L, et al. 2003). In derselben Studiensequenz war die Expression des Zytokins IL-6 bei schwankenden Glukosekonzentrationen am höchsten (Piconi L, et al. 2004).

In menschlichen proximalen Tubuluszellen, die erhöhten Glukosekonzentrationen (25 mmol/l) ausgesetzt sind, sind das Zellwachstum, die Kollagensynthese und die Zytokinproduktion erhöht, und dies wird durch Schwanken der Glukosekonzentration zwischen 25 mmol/l und 6,1 mmol/l weiter erhöht (Jones SC, et al. 1999).

In der Intensivpflege, in der die Glukosekontrolle als wichtig erachtet wird, ist die Variabilität auch bei Menschen ohne Diabetes mit der Mortalität verbunden. Bei 7049 kritisch kranken Probanden war die Standardabweichung der Blutzuckerkonzentration ein signifikanter unabhängiger Prädiktor für die Mortalität auf der Intensivstation und im Krankenhaus (Egi M, et al. 2006). Diese Daten wurden von anderen Autoren bei 3250 Probanden mit einem fünffachen Anstieg der Mortalität zwischen dem niedrigsten und dem höchsten Quartil der Standardabweichung (Calles-Escandon J, et al. 2010) und bei 5728 Patienten in einer Studie bestätigt, die diese hohe Variabilität zeigte begleitet von einem hohen mittleren Glukosespiegel, verursachte die höchste Mortalität (Hermanides J, et al. 2010). Diese Daten wurden auch auf einer pädiatrischen Intensivstation gezeigt, wo eine retrospektive Untersuchung von 1094 Patienten ergab, dass diejenigen im höchsten Quintil der glykämischen Variabilität eine längere Verweildauer und eine signifikant erhöhte Mortalität aufwiesen (Wintergerst KA, et al. 2006).

Bei Menschen mit Schlaganfall wurde GV bei Menschen mit und ohne Diabetes mittels Glukosetests mittels Fingerabdruck untersucht. Ein erhöhter GV am ersten Tag nach einem akuten ischämischen Schlaganfall wurde mit einem schlechten funktionellen Ergebnis bei der Entlassung aus dem Krankenhaus in Verbindung gebracht, dieser Effekt ging jedoch nach drei Monaten Nachbeobachtung verloren (Camara-Lemarroy et al. 2016). Eine frühe neurologische Verschlechterung bei akutem ischämischem Schlaganfall wurde auch mit GV in Verbindung gebracht (Hui et al. 2018). Bei Menschen ohne Diabetes waren ausgeprägtere hyperglykämische Stressreaktionen, gemessen durch kontinuierliche Glukoseüberwachung in den ersten 72 Stunden nach akutem Schlaganfall, mit Tod oder Abhängigkeit verbunden 3 Monate (Wada et al. 2018).