Variabilidad glucémica en el accidente cerebrovascular agudo (G-VAS)

Las personas con diabetes que sufren un accidente cerebrovascular tienen peores resultados (Burton JK et al. 2019; Muir KW et al. 2011; Masrur S et al. 2015). Evidencia de control estricto de la glucemia (p. falta mantener la glucosa en sangre entre 4,0 y ~7,5 mmol/L) en los días inmediatamente posteriores al accidente cerebrovascular; los estudios no han mostrado mejores resultados y han notado tasas más altas de hipoglucemia en pacientes tratados de forma intensiva (Bellolio MF et al. 2014; American Heart Association. 2019). Sin embargo, el Instituto Nacional para la Salud y la Orientación para la Excelencia en la Atención afirma que, "las personas con accidente cerebrovascular agudo deben recibir tratamiento para mantener una concentración de glucosa en sangre entre 4 y 11 mmol/L y la hiperglucemia (determinada tanto por la glucosa en sangre al ingreso como por la HbA1c) se asocia con resultados adversos". (Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Asistencial. 2017). En la práctica, mantener los niveles de glucosa en sangre por debajo de 12 mmol/L en personas con accidente cerebrovascular agudo puede ser un desafío, en particular cuando se requiere la alimentación de los padres.

La medición intermitente de glucosa y las medidas de glucosilación de proteínas brindan información limitada sobre los cambios dinámicos en la glucosa a lo largo del tiempo y no tienen en cuenta la variabilidad en las concentraciones de glucosa. La variabilidad glucémica (VG) es la consecuencia de múltiples factores endógenos y exógenos y es una variable medible.

Para medir el GV se requiere una serie de datos de valores de glucosa. Estos pueden derivarse de la monitorización continua de la glucosa y pueden ser de un período de tiempo (como un día) o de varios períodos, lo que permite comparaciones entre períodos. Las metodologías iniciales para el cálculo de GV se definieron para datos de autocontrol y se han diseñado metodologías más nuevas expresamente para datos de control continuo.

No hay un período de tiempo mínimo definido para un cálculo satisfactorio de la variabilidad glucémica pero, como con todas las medidas estadísticas, cuanto mayor sea el conjunto de datos, más sólidas serán las métricas. La concentración de glucosa no se distribuye normalmente sobre la media. Hay una "cola" larga en la distribución de la glucosa que se extiende hasta el rango hiperglucémico. Medidas como la desviación estándar no tienen en cuenta esta distribución asimétrica y, por lo tanto, son relativamente insensibles a la hipoglucemia. La hipoglucemia es una barrera importante para mejorar el control glucémico y es una fuente de ansiedad para las personas con diabetes. No solo eso, es desagradable, está asociado con la morbilidad y la mortalidad y contribuye a la carga financiera y de salud global de la diabetes.

Los datos in vitro han sugerido que la GV es más perjudicial que la hiperglucemia constante. Las células endoteliales de la vena umbilical humana expuestas a una concentración de glucosa que alterna entre 5 y 20 mmol/L cada 24 horas muestran una apoptosis significativamente mayor que las células expuestas a una concentración constante de 5 mmol/L o 20 mmol/L durante 14 días (Risso A, et al. 2001). ). Usando las mismas concentraciones de glucosa constantes y alternas en células endoteliales de la vena umbilical humana, la sobreproducción de especies reactivas de oxígeno es más alta con concentraciones de glucosa oscilantes (Quagliaro L, et al. 2003). En la misma secuencia de estudios, la expresión de la citocina IL-6 fue máxima con concentraciones oscilantes de glucosa (Piconi L, et al. 2004).

En las células tubulares proximales humanas expuestas a concentraciones de glucosa aumentadas (25mmol/L), el crecimiento celular, la síntesis de colágeno y la producción de citoquinas están elevados, y esto aumenta aún más al oscilar la concentración de glucosa entre 25mmol/L y 6,1mmol/L (Jones SC, et al. 1999).

En el escenario de cuidados intensivos, donde el control de la glucosa se considera importante, incluso en personas sin diabetes, la variabilidad se asocia con la mortalidad. En 7049 sujetos gravemente enfermos, la SD de las concentraciones de glucosa en sangre fue un predictor independiente significativo de mortalidad en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital (Egi M, et al. 2006). Estos datos han sido confirmados por otros autores en 3250 sujetos con una mortalidad cinco veces mayor entre los cuartiles más bajo y más alto de la desviación estándar (Calles-Escandón J, et al. 2010) y en 5728 pacientes en un estudio que demostró que la alta variabilidad acompañado de una glucosa media alta confirió la mayor mortalidad (Hermanides J, et al. 2010). Estos datos también se han mostrado en una unidad de cuidados intensivos pediátricos donde una revisión retrospectiva de 1094 pacientes mostró que aquellos en el quintil más alto de variabilidad glucémica tenían una estadía más prolongada y una mortalidad significativamente elevada (Wintergerst KA, et al. 2006).

En personas con accidente cerebrovascular, GV se ha investigado en personas con y sin diabetes mediante pruebas de glucosa por punción en el dedo. El aumento de la GV en el día 1 después de un accidente cerebrovascular isquémico agudo se ha asociado con un resultado funcional deficiente al alta hospitalaria, pero este efecto se perdió a los 3 meses de seguimiento (Camara-Lemarroy et al. 2016). El deterioro neurológico temprano en el accidente cerebrovascular isquémico agudo también se ha asociado con VG (Hui et al. 2018). En personas sin diabetes, las respuestas hiperglucémicas de estrés más pronunciadas, medidas mediante el control continuo de la glucosa durante las primeras 72 horas posteriores al accidente cerebrovascular agudo, se asociaron con muerte o dependencia en 3 meses (Wada et al. 2018).