Glykemická variabilita u akutní mrtvice (G-VAS)

Lidé s diabetem, kteří mají cévní mozkovou příhodu, mají horší výsledky (Burton JK et al. 2019; Muir KW et al. 2011; Masrur S et al. 2015). Důkazy pro přísnou kontrolu glykémie (např. udržení glukózy v krvi mezi 4,0 a ~7,5 mmol/l) ve dnech bezprostředně po mrtvici chybí; studie neprokázaly zlepšené výsledky a zaznamenaly vyšší míru hypoglykémie u intenzivně léčených pacientů (Bellolio MF et al. 2014; American Heart Association. 2019). Nicméně National Institute for Health and Care Excellence Guidance uvádí, že „Lidé s akutní cévní mozkovou příhodou by měli být léčeni tak, aby udrželi koncentraci glukózy v krvi mezi 4 a 11 mmol/l a hyperglykémie (určená jak glykémií při příjmu, tak HbA1c) je spojena s nepříznivými výsledky. (Národní institut pro zdraví a péči excelence. 2017). V praxi může být udržování hladiny glukózy v krvi pod 12 mmol/l u lidí s akutní cévní mozkovou příhodou náročné, zvláště když je vyžadováno krmení rodičů.

Intermitentní měření glukózy a měření glykace proteinů poskytují omezené informace o dynamických změnách glukózy v čase a neberou v úvahu variabilitu koncentrací glukózy. Glykemická variabilita (GV) je důsledkem mnoha endogenních a exogenních faktorů a je měřitelnou proměnnou.

K měření GV je vyžadována datová řada hodnot glukózy. Ty mohou být odvozeny z kontinuálního monitorování glukózy a mohou být z jednoho časového období (jako je den) nebo z několika období, což umožňuje srovnání mezi obdobími. Počáteční metodiky výpočtu GV byly definovány pro data vlastního monitorování a novější metodiky byly výslovně navrženy pro data kontinuálního monitorování.

Pro uspokojivý výpočet glykemické variability není definována žádná minimální doba, ale stejně jako u všech statistických měření platí, že čím větší soubor dat, tím robustnější jsou metriky. Koncentrace glukózy není normálně distribuována kolem průměru. Distribuce glukózy má dlouhý „ocas“ zasahující do hyperglykemického rozmezí. Měření, jako je směrodatná odchylka, neberou v úvahu toto asymetrické rozdělení, a jsou tak relativně necitlivé na hypoglykémii. Hypoglykémie je významnou překážkou pro zlepšení kontroly glykémie a je zdrojem úzkosti u lidí s diabetem. Nejen to je nepříjemné, je spojeno s nemocností a úmrtností a přispívá ke globální zdravotní a finanční zátěži cukrovkou.

Údaje in vitro naznačují, že GV je škodlivější než konzistentní hyperglykémie. Endoteliální buňky lidské pupečníkové žíly vystavené koncentraci glukózy střídající se mezi 5 a 20 mmol/l každých 24 hodin vykazují významně větší apoptózu než buňky vystavené konstantní koncentraci 5 mmol/l nebo 20 mmol/l po dobu 14 dnů (Risso A, et al. 2001 ). Při použití stejných konstantních a střídavých koncentrací glukózy v endoteliálních buňkách lidské pupečníkové žíly je nadprodukce reaktivních forem kyslíku nejvyšší při oscilujících koncentracích glukózy (Quagliaro L, et al. 2003). Ve stejné sekvenci studií byla exprese cytokinu IL-6 nejvyšší s oscilujícími koncentracemi glukózy (Piconi L, et al. 2004).

V lidských proximálních tubulárních buňkách vystavených zvýšeným koncentracím glukózy (25 mmol/l) je buněčný růst, syntéza kolagenu a produkce cytokinů zvýšena, a to se dále zvyšuje oscilací koncentrace glukózy mezi 25 mmol/l a 6,1 mmol/l (Jones SC, et al., 1999).

Ve scénáři kritické péče, kde je kontrola glukózy považována za důležitou, dokonce i u lidí bez diabetu, je variabilita spojena s mortalitou. U 7049 kriticky nemocných byla SD koncentrace glukózy v krvi významným nezávislým prediktorem mortality na jednotce intenzivní péče a v nemocnici (Egi M, et al. 2006). Tato data byla potvrzena jinými autory u 3250 subjektů s pětinásobným zvýšením úmrtnosti mezi nejnižším a nejvyšším kvartilem směrodatné odchylky (Calles-Escandon J, et al. 2010) a u 5728 pacientů ve studii, která prokázala, že vysoká variabilita doprovázené vysokou střední glykémií propůjčily nejvyšší mortalitu (Hermanides J, et al. 2010). Tato data byla také prokázána na dětské jednotce intenzivní péče, kde retrospektivní přehled 1094 pacientů ukázal, že pacienti v nejvyšším kvintilu glykemické variability měli delší dobu pobytu a významně zvýšenou mortalitu (Wintergerst KA, et al. 2006).

U lidí s cévní mozkovou příhodou byla GV zkoumána u lidí s diabetem a bez něj pomocí testování glukózy z prstu. Zvýšená GV v den 1 po akutní ischemické cévní mozkové příhodě byla spojena se špatným funkčním výsledkem při propuštění z nemocnice, ale tento účinek byl ztracen po 3 měsících sledování (Camara-Lemarroy et al. 2016.). Časné neurologické zhoršení u akutní ischemické cévní mozkové příhody bylo také spojeno s GV (Hui et al. 2018) U lidí bez diabetu byly výraznější stresové hyperglykemické reakce měřené nepřetržitým monitorováním glukózy během prvních 72 hodin po akutní cévní mozkové příhodě spojeny se smrtí nebo závislostí na 3 měsíce (Wada et al. 2018).