Variabilità glicemica nell'ictus acuto (G-VAS)

Le persone con diabete che hanno un ictus hanno esiti peggiori (Burton JK et al. 2019; Muir KW et al. 2011; Masrur S et al. 2015). Prove per uno stretto controllo glicemico (ad es. mantenere la glicemia tra 4,0 e ~7,5mmol/L) nei giorni immediatamente successivi all'ictus; gli studi non hanno mostrato risultati migliori e hanno notato tassi più elevati di ipoglicemia nei pazienti trattati in modo intensivo (Bellolio MF et al. 2014; American Heart Association. 2019). Tuttavia, la National Institute for Health and Care Excellence Guidance afferma che "le persone con ictus acuto dovrebbero essere trattate per mantenere una concentrazione di glucosio nel sangue compresa tra 4 e 11mmol/L e l'iperglicemia (determinata sia dalla glicemia al ricovero che dall'HbA1c) è associata a esiti avversi". (Istituto nazionale per l'eccellenza sanitaria e assistenziale. 2017). In pratica, mantenere i livelli di glucosio nel sangue al di sotto di 12mmol/L nelle persone con ictus acuto può essere difficile, in particolare quando è richiesta l'alimentazione dei genitori.

La misurazione intermittente del glucosio e le misurazioni della glicazione proteica forniscono informazioni limitate sui cambiamenti dinamici del glucosio nel tempo e non tengono conto della variabilità delle concentrazioni di glucosio. La variabilità glicemica (GV) è la conseguenza di molteplici fattori endogeni ed esogeni ed è una variabile misurabile.

Per misurare GV è necessaria una serie di dati di valori glicemici. Questi possono derivare dal monitoraggio continuo della glicemia e possono provenire da un periodo di tempo (come un giorno) o da più periodi, consentendo confronti tra periodi. Le metodologie iniziali per il calcolo del GV sono state definite per i dati di automonitoraggio e le nuove metodologie sono state espressamente progettate per i dati di monitoraggio continuo.

Non esiste un periodo di tempo minimo definito per un calcolo soddisfacente della variabilità glicemica ma, come per tutte le misure statistiche, maggiore è il set di dati, più robuste sono le metriche. La concentrazione di glucosio non è normalmente distribuita attorno alla media. C'è una lunga "coda" nella distribuzione del glucosio che si estende nell'intervallo iperglicemico. Misure come la deviazione standard non tengono conto di questa distribuzione asimmetrica e sono quindi relativamente insensibili all'ipoglicemia. L'ipoglicemia è un ostacolo significativo al miglioramento del controllo glicemico ed è fonte di ansia per le persone con diabete. Non solo, è spiacevole, è associato a morbilità e mortalità e contribuisce all'onere sanitario e finanziario globale del diabete.

I dati in vitro hanno suggerito che la GV è più deleteria dell'iperglicemia consistente. Le cellule endoteliali della vena ombelicale umana esposte a una concentrazione di glucosio alternata tra 5 e 20mmol/L ogni 24 ore mostrano un'apoptosi significativamente maggiore rispetto alle cellule esposte a una concentrazione costante di 5mmol/L o 20mmol/L per 14 giorni (Risso A, et al. 2001 ). Utilizzando le stesse concentrazioni di glucosio costanti e alternate nelle cellule endoteliali della vena ombelicale umana, la sovrapproduzione di specie reattive dell'ossigeno è massima con concentrazioni di glucosio oscillanti (Quagliaro L, et al. 2003). Nella stessa sequenza di studi l'espressione della citochina IL-6 era massima con concentrazioni oscillanti di glucosio (Piconi L, et al. 2004).

Nelle cellule tubulari prossimali umane esposte a concentrazioni aumentate di glucosio (25 mmol/L), la crescita cellulare, la sintesi di collagene e la produzione di citochine sono elevate, e questo viene ulteriormente aumentato facendo oscillare la concentrazione di glucosio tra 25 mmol/L e 6,1 mmol/L (Jones SC, et al.1999).

Nello scenario di terapia intensiva, dove il controllo del glucosio è considerato importante, anche nelle persone senza diabete, la variabilità è associata alla mortalità. In 7049 soggetti in condizioni critiche la SD delle concentrazioni di glucosio nel sangue era un significativo predittore indipendente di mortalità in terapia intensiva e in ospedale (Egi M, et al. 2006). Questi dati sono stati confermati da altri autori in 3250 soggetti con un aumento della mortalità di cinque volte tra il quartile più basso e quello più alto della deviazione standard (Calles-Escandon J, et al. 2010) e in 5728 pazienti in uno studio che ha dimostrato che l'elevata variabilità accompagnato da una glicemia media elevata ha conferito la più alta mortalità (Hermanides J, et al. 2010). Questi dati sono stati mostrati anche in un'unità di terapia intensiva pediatrica in cui una revisione retrospettiva di 1094 pazienti ha mostrato che quelli nel quintile più alto di variabilità glicemica avevano una durata della degenza più lunga e una mortalità significativamente elevata (Wintergerst KA, et al. 2006).

Nelle persone con ictus, GV è stato studiato in persone con e senza diabete utilizzando il test del glucosio con la puntura del dito. L'aumento del GV il giorno 1 dopo l'ictus ischemico acuto è stato associato a scarsi risultati funzionali alla dimissione dall'ospedale, ma questo effetto è stato perso a 3 mesi di follow-up (Camara-Lemarroy et al. 2016.). Anche il deterioramento neurologico precoce nell'ictus ischemico acuto è stato associato a GV (Hui et al. 2018) Nelle persone senza diabete, risposte iperglicemiche da stress più pronunciate misurate dal monitoraggio continuo del glucosio nelle 72 ore iniziali dopo l'ictus acuto sono state associate a morte o dipendenza a 3 mesi (Wada et al. 2018).