Glykemisk variation vid akut stroke (G-VAS)

Personer med diabetes som har en stroke har sämre resultat (Burton JK et al. 2019; Muir KW et al. 2011; Masrur S et al. 2015). Bevis för strikt glykemisk kontroll (t.ex. att upprätthålla blodsockret mellan 4,0 och ~7,5 mmol/L) dagarna omedelbart efter stroke saknas; studier har inte visat förbättrade resultat och har noterat högre frekvenser av hypoglykemi hos intensivt behandlade patienter (Bellolio MF et al. 2014; American Heart Association. 2019). Men National Institute for Health and Care Excellence Guidance säger att "Personer med akut stroke bör behandlas för att bibehålla en blodsockerkoncentration mellan 4 och 11 mmol/L och hyperglykemi (bestäms av både intagningsblodsocker och HbA1c) är associerat med negativa resultat (National Institute for Health and Care Excellence. 2017). I praktiken kan det vara svårt att upprätthålla blodsockernivåer under 12 mmol/L hos personer med akut stroke, särskilt när föräldrarnas matning krävs.

Intermittent glukosmätning och mätningar av proteinglykering ger begränsad information om de dynamiska förändringarna i glukos över tid och tar inte hänsyn till variationer i glukoskoncentrationer. Glykemisk variabilitet (GV) är konsekvensen av flera endogena och exogena faktorer och är en mätbar variabel.

För att mäta GV krävs en dataserie med glukosvärden. Dessa kan härledas från kontinuerlig glukosövervakning och kan vara inom en tidsperiod (som en dag) eller över flera perioder, vilket möjliggör jämförelser mellan perioder. Initiala metoder för GV-beräkning definierades för självövervakningsdata och nyare metoder har uttryckligen utformats för kontinuerlig övervakningsdata.

Det finns ingen minsta tidslängd definierad för tillfredsställande beräkning av glykemisk variabilitet, men som med alla statistiska mått, ju större datauppsättning desto mer robusta mätvärden. Glukoskoncentrationen är inte normalt fördelad kring medelvärdet. Det finns en lång "svans" på glukosfördelningen som sträcker sig in i det hyperglykemiska området. Åtgärder som standardavvikelse tar inte hänsyn till denna asymmetriska fördelning och är därför relativt okänsliga för hypoglykemi. Hypoglykemi är ett betydande hinder för att förbättra glykemisk kontroll och är en källa till oro för personer med diabetes. Inte bara det, det är obehagligt, är förknippat med sjuklighet och dödlighet och bidrar till den globala hälsovården och den ekonomiska bördan av diabetes.

In vitro-data har antytt att GV är mer skadligt än konsekvent hyperglykemi. Mänskliga navelvenendotelceller som exponeras för en glukoskoncentration som växlar mellan 5 och 20 mmol/L var 24:e timme visar signifikant mer apoptos än celler som exponeras för en konstant koncentration av 5 mmol/L eller 20 mmol/L under 14 dagar (Risso A, et al. 2001) ). Att använda samma konstanta och alternerande glukoskoncentrationer i humana endotelceller från navelvenen är överproduktion av reaktiva syrearter högst med oscillerande glukoskoncentrationer (Quagliaro L, et al. 2003). I samma sekvens av studier var uttrycket av cytokinet IL-6 högst med oscillerande glukoskoncentrationer (Piconi L, et al. 2004).

I mänskliga proximala tubulära celler som exponeras för ökade glukoskoncentrationer (25 mmol/L), är celltillväxt, kollagensyntes och cytokinproduktion förhöjd, och detta ökas ytterligare genom att glukoskoncentrationen svängs mellan 25 mmol/L och 6,1 mmol/L (Jones SC, et al. 1999).

I det kritiska vårdscenariot, där glukoskontroll anses vara viktigt, även hos personer utan diabetes, är variation associerad med dödlighet. Hos 7049 kritiskt sjuka försökspersoner var SD för blodsockerkoncentrationer en signifikant oberoende prediktor för dödlighet på intensivvårdsavdelningen och på sjukhus (Egi M, et al. 2006). Dessa data har bekräftats av andra författare i 3250 försökspersoner med en femfaldig ökning av dödligheten mellan de lägsta och högsta kvartilerna av standardavvikelse (Calles-Escandon J, et al. 2010) och hos 5728 patienter i en studie som visade att hög variabilitet åtföljd av ett högt medelvärde av glukos gav den högsta dödligheten (Hermanides J, et al. 2010). Dessa data har även visats på en pediatrisk intensivvårdsavdelning där en retrospektiv granskning av 1094 patienter visade att de i den högsta kvintilen av glykemisk variabilitet hade en längre vistelsetid och signifikant förhöjd mortalitet (Wintergerst KA, et al. 2006).

Hos personer med stroke har GV undersökts hos personer med och utan diabetes med hjälp av glukostestning med fingerstick. Ökad GV på dag 1 efter akut ischemisk stroke har associerats med dåligt funktionellt resultat vid utskrivning från sjukhus men denna effekt försvann vid 3 månaders uppföljning (Camara-Lemarroy et al. 2016.). Tidig neurologisk försämring vid akut ischemisk stroke har också associerats med GV (Hui et al. 2018) Hos personer utan diabetes var mer uttalade stresshyperglykemiska reaktioner mätt med kontinuerlig glukosövervakning under de första 72 timmarna efter akut stroke associerade med död eller beroende kl. 3 månader (Wada et al. 2018).