Glykeeminen vaihtelu akuutissa aivohalvauksessa (G-VAS)

Diabetesta sairastavilla, joilla on aivohalvaus, tulokset ovat huonompia (Burton JK ym. 2019; Muir KW ym. 2011; Masrur S ym. 2015). Todisteet tiukasta glykeemisestä hallinnasta (esim. verensokerin pitäminen välillä 4,0-7,5 mmol/l) välittömästi aivohalvauksen jälkeisinä päivinä puuttuu; tutkimukset eivät ole osoittaneet parantuneita tuloksia, ja niissä on havaittu korkeampi hypoglykemia intensiivisesti hoidetuilla potilailla (Bellolio MF et al. 2014; American Heart Association. 2019). National Institute for Health and Care Excellence Guidance toteaa kuitenkin, että "ihmiset, joilla on akuutti aivohalvaus, tulee hoitaa, jotta veren glukoosipitoisuus pysyy välillä 4-11 mmol/l ja hyperglykemia (sekä verensokerin että HbA1c:n perusteella) liittyy haittavaikutuksiin. (National Institute for Health and Care Excellence. 2017). Käytännössä verensokerin pitäminen alle 12 mmol/l:ssa voi olla haastavaa ihmisillä, joilla on akuutti aivohalvaus, varsinkin kun tarvitaan vanhempien ruokintaa.

Jaksottaiset glukoosimittaukset ja proteiinin glykaation mittaukset antavat rajallista tietoa glukoosin dynaamisista muutoksista ajan mittaan eivätkä ota huomioon glukoosipitoisuuksien vaihtelua. Glykeeminen vaihtelu (GV) on seurausta useista endogeenisistä ja eksogeenisistä tekijöistä ja on mitattavissa oleva muuttuja.

GV:n mittaamiseksi tarvitaan glukoosiarvojen tietosarja. Ne voivat olla peräisin jatkuvasta glukoosivalvonnasta ja ne voivat olla yhden ajanjakson (kuten vuorokauden) tai usean ajanjakson sisällä, mikä mahdollistaa jaksojen vertailun. Alkuperäiset GV-laskentamenetelmät määriteltiin itsevalvontatiedoille ja uudemmat menetelmät on suunniteltu nimenomaan jatkuvaan seurantatietoon.

Tyydyttävälle glykeemisen vaihtelun laskennalle ei ole määritelty vähimmäisaikaa, mutta kuten kaikissa tilastollisissa mittareissa, mitä suurempi tietojoukko on, sitä vankemmat mittarit ovat. Glukoosipitoisuus ei normaalisti jakaannu keskiarvoon. Glukoosin jakautumisessa on pitkä "häntä", joka ulottuu hyperglykeemiselle alueelle. Mitat, kuten standardipoikkeama, eivät ota huomioon tätä epäsymmetristä jakaumaa, joten ne ovat suhteellisen epäherkkiä hypoglykemialle. Hypoglykemia on merkittävä este glukoositasapainon parantamiselle, ja se on diabetesta sairastavien ihmisten ahdistuksen lähde. Sen lisäksi, että se on epämiellyttävää, se liittyy sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen ja lisää diabeteksen maailmanlaajuista terveydenhuoltoa ja taloudellista taakkaa.

In vitro -tiedot ovat osoittaneet, että GV on haitallisempi kuin jatkuva hyperglykemia. Ihmisen napalaskimon endoteelisolut, jotka altistetaan glukoosipitoisuudelle, joka vaihtelee välillä 5–20 mmol/l 24 tunnin välein, osoittavat merkittävästi enemmän apoptoosia kuin solut, jotka altistetaan vakiopitoisuudelle 5 mmol/l tai 20 mmol/l 14 päivän ajan (Risso A, et al. 2001). ). Käytettäessä samoja vakioita ja vaihtelevia glukoosipitoisuuksia ihmisen napalaskimon endoteelisoluissa reaktiivisten happilajien ylituotanto on suurinta värähtelevillä glukoosipitoisuuksilla (Quagliaro L, et al. 2003). Samassa tutkimussarjassa sytokiinin IL-6 ilmentyminen oli korkeinta värähtelevillä glukoosipitoisuuksilla (Piconi L, et al. 2004).

Ihmisen proksimaalisissa tubulussoluissa, jotka altistetaan kohonneille glukoosipitoisuuksille (25 mmol/l), solujen kasvu, kollageenisynteesi ja sytokiinituotanto lisääntyvät, ja tämä lisääntyy entisestään värähtelemällä glukoosipitoisuutta välillä 25 mmol/l ja 6,1 mmol/l (Jones SC, et ai. 1999).

Tehohoidon skenaariossa, jossa glukoosin hallintaa pidetään tärkeänä, myös ihmisillä, joilla ei ole diabetesta, vaihtelu liittyy kuolleisuuteen. 7049 kriittisesti sairaalla koehenkilöllä verensokeripitoisuuksien SD oli merkittävä riippumaton kuolleisuuden ennustaja tehohoidossa ja sairaalassa (Egi M, et al. 2006). Muut kirjoittajat ovat vahvistaneet nämä tiedot 3 250 koehenkilöstä, joiden kuolleisuus kasvoi viisinkertaiseksi standardipoikkeaman alimman ja suurimman kvartiilin välillä (Calles-Escandon J, et al. 2010), ja 5 728 potilaalla tutkimuksessa, joka osoitti, että vaihtelu on suuri. ja korkean glukoosin keskiarvo toi korkeimman kuolleisuuden (Hermanides J, et al. 2010). Nämä tiedot on esitetty myös lasten tehohoitoyksikössä, jossa 1094 potilaan retrospektiivinen katsaus osoitti, että glykeemisen vaihtelun korkeimpaan kvintiiliin kuuluvilla potilailla oli pidempi oleskeluaika ja merkittävästi kohonnut kuolleisuus (Wintergerst KA, et al. 2006).

Ihmisillä, joilla on aivohalvaus, GV:tä on tutkittu ihmisillä, joilla on diabetes ja joilla ei ole diabetesta sormenpistosglukoositestauksella. Lisääntynyt GV 1. päivänä akuutin iskeemisen aivohalvauksen jälkeen on yhdistetty huonoon toiminnalliseen lopputulokseen sairaalasta poistuttaessa, mutta tämä vaikutus hävisi 3 kuukauden seurannassa (Camara-Lemarroy et al. 2016.). Varhainen neurologinen heikkeneminen akuutissa iskeemisessä aivohalvauksessa on myös liitetty GV:hen (Hui et al. 2018). Ihmisillä, joilla ei ollut diabetesta, selvempi stressin hyperglykeeminen vaste mitattuna jatkuvalla glukoosipitoisuudella ensimmäisten 72 tunnin aikana akuutin aivohalvauksen jälkeen liittyi kuolemaan tai riippuvuuteen 3 kuukautta (Wada et al. 2018).